李兰香 郑 霄
第四军医大学西京医院心血管外科监护室 陕西省西安市 710032
【摘 要】本文作者根据多年临床经验，对一例新生儿完全性大动脉转位调转术后监护进行了科学总结，特发表出来和同行共享成功经验。
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关键词 一例新生儿；完全性大动脉转位调转术；监护
完全性大动脉转位（TGA）是指心房与心室连接一致，两大动脉与心室连接异常，发病率占先天性心脏病的5%-9.9%。1岁以内自然病死率为90%，因此婴幼儿各器官发育不健全，手术复杂、手术创伤大等特点，术后监护显得尤为重要。我科于2014 年10 月8 号收治该患儿，经过精心的治疗和护理，术后12 天转出监护室。
1 临床资料
患儿，女，1 天，因患有先天性心脏病为求进一步诊治于2014 年10 月8 日收入院，入院时查体：T：36.9℃，P：154 次/ 分，R：26 次/ 分，BP：81/50mmHg。患儿出生前胎儿心脏超声检查提示TGA，现查超声心电图：完全型大动脉转位TGA，动脉导管未闭，卵圆孔未闭，室间隔缺损（肌部），心脏浊音界向左侧扩大，听诊胸骨左侧第2 肋间可闻及连续性杂音。术前即给予前列地尔保持动脉导管通畅，维持酸碱和体液平衡及抗感染治疗。于当日15：00 经鼻行气管插管术接呼吸机辅助通气，于17：00 在全麻体外循环下行大动脉调转+ 动脉导管结扎术+ 卵圆孔未闭修补术，23:15 延迟关胸回ICU。术中体外流转182min，复跳顺利，术后未作胸骨缝合，给予呼吸机辅助通气，APACHEII 评分22分，至10 月10 日，病情稳定，行胸骨缝合术。后经强心、利尿、抗炎、扩管、营养心肌等治疗，心率、血压平稳，于10 月15 日11:30 拔管，给予面罩吸氧及加强营养支持，10 月20 日顺利转出ICU。
2 术后监护
2.1 生命体征监测
重症监护病房护理人员在患儿进入前做好各种准备，包括呼吸机、监护仪、微量泵等，使用心电监护仪监测心率、有创血压、中心静脉压、指脉氧饱和度、呼吸，在特护单上每半小时记录一次。认真观察心电图，因为患儿行完全性大动脉转位调转术后，冠状动脉的位置发生改变，，可能导致冠状动脉的扭曲、阻塞及损伤，从而造成供血不足。所以一定要严密观察，与术前的心电图做对比，根据医嘱每天做心电图一次[1]。术后保持收缩压在70-80mmHg，可以避免左心室负荷过重和有效减少渗血[2]。
2.2 呼吸系统监护
（1）术后使用呼吸机辅助呼吸，采用同步间歇指令（SIMV+PS）模式，期间严密观察呼吸频率、胸廓起伏程度，听诊两肺呼吸音。妥善固定气管插管，悬吊呼吸机管道，避免管道扭曲和压迫气道粘膜。
（2）体外循环下心脏直视手术后定时检测血气，可以更精确地反映呼吸系统的功能和酸碱代谢的状态，从而及时调整呼吸机的各项参数。
（3）术后早期应用咪唑安定和维库溴铵持续镇静，减少不必要的刺激，防止由于患儿躁动挣扎，造成呼吸道的创伤、插管脱位，更可防止在吸痰是引起的肺动脉压升高。
（4）术后按需进行气管内湿化吸痰，保持呼吸道通畅，密切观察痰的颜色、性状和量，防止分泌物粘稠或形成痰栓从而堵塞插管。吸痰过程中严格无菌原则，且吸痰时间不得超过15s。
（5）呼吸循环稳定后及早脱机，拔除气管插管后，给予面罩吸氧，定时给予布地奈德+ 异丙托溴氨雾化吸入，拍背吸痰，防止肺部感染。
2.3 循环系统监护
心脏直视手术后由于麻醉药的影响、手术创伤、体外循环手术对心肌的损上已经患儿本身低体重，循环非常不稳定，股心里失常很常见，所以要密切观察生命体征变化，观察有创血压、CVP 的变化，发现问题，及时报告医生；严密观察引流液、每小时尿量的颜色，性状，及时扩容、利尿。应用肾上腺素及硝酸异山梨酯等血管活性药物，观察药物的反应及副作用。
2.4 消化系统监护
应用呼吸机期间持续镇静，留置胃管，鼓励母亲挤出奶汁，给予鼻饲喂养，同时指导母亲挤奶及保持奶汁卫生的方法，必要时给予高价静脉营养，维持正氮平衡。注意观察胃液及颜色，如有咖啡色，及时给予埃索美拉唑钠、奥美拉唑钠保护胃粘膜。拔管后禁食4h，鼓励经口进食，每3-4h进食30-40ml 奶，并观察大便性质、颜色和量。
2.5 加强皮肤和体温保护
新生儿皮肤尤其要注意保护，定时翻身、按摩，预防皮肤压疮和坠积性水肿。各种治疗、护理操作动作要轻柔，防止损伤。新生儿体温中枢发育不成熟，体温调节能力差，体表面积相对较大，易于散热，体温易受环境影响。我们通过使用保温箱调节患儿体温保持在36-37℃ [3]。
2.6 预防感染
（1）胸骨缝合前的护理重点是预防感染。及时查看手术切口渗血、渗液的情况，定时挤压引流管，保持引流管通畅，在病情允许时及早关胸，有利于促进创面愈合和预防感染；同时防止胸部受压，尽量避免搬动患儿。
（2）加强各种管道的护理，按时更换，对患儿有创伤的动、静脉管路及导尿管在病情稳定后及时拔除，防止侵入性感染。
（3）防止伤口感染，敷料污染应及时更换。
（4）合理应用抗生素预防感染，抗生素以广谱为主；口腔护理每日4 次，防止口腔真菌感染；用消毒容器配奶，每次鼻饲完毕后用温水冲洗胃管，防止胃肠道感染。
3 体会
TGA 是一种比较常见的复杂先天性心脏病，术后监护非常重要，应加强心、肺、肾功能的检测和维护、预防水、电解质及酸碱平衡紊乱，才能有效减少术后并发症，提高手术成功率、生存率。
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参考文献
[1] 邹卫珍．1 例先天性心脏病矫正性大动脉转位手术的护理[J]．现代护理杂志，2003,9(10):818．
[2] 易定华. 西京心血管外科临床工作手册[M]. 西安: 第四军医大学出版社,2013:590．
[3] 林淑霞. 一例大动脉转位术治疗新生儿大动脉错位的护理体会[J]. 护士进修杂志,2009,24(5):467．