毕 华 钟 嶷 王德东 傅雪松 周自严 刘 览
广州市疾病预防控制中心，广东广州 510440
[摘要] 目的 对广州某大学发生的胃肠炎暴发事件进行现场卫生学调查，寻找疾病暴发来源并制定相关疾病防控措施。方法 开展现场流行病学调查，采集病例、环境和水样本进行实验室检验。结果 患者和厨工肛拭子诺如病毒核酸检测阳性率分别为18.18%、15.83%。桶装水合格率100%；饮水机水、末梢水细菌总数合格率分别为33.33%、50.00%；二次供水水池水细菌总数超标并检出耐热大肠菌群。水样诺如病毒核酸检测阴性。结论 此次疫情应为厨工GⅡ型诺如病毒感染导致的食源性传播。该校存在饮水卫生安全隐患。
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关键词 ] 诺如病毒；胃肠炎；暴发；调查
[中图分类号] R8[文献标识码] A[文章编号] 1672-5654（2014）05（c）-0130-02
2014年3月4日，广州从化市某大学多名学生陆续出现腹泻、腹痛、恶心、呕吐和发热现象。为明确疫情暴发原因，查找感染来源和传播途径，以便及时采取相关防控措施，阻止疫情扩散，开展本次调查。本文重点报告饮水卫生现场调查情况。
1 事件经过
该校本学期于2月24日开学。第一例病例出现于2月24日上午，临床症状为恶心、呕吐和腹泻。随后陆续出现多名临床症状表现为恶心、呕吐、腹泻和腹痛的患者，少数伴有发热。3月3日新增病例15例，达到发病高峰。至3月13日止，共发现病例95例，罹患率0.50%。
2 现场卫生学调查
2.1 基本情况
学校占地面积约66.7万m2，有学生18496名，教职员工434名。校内有学生宿舍35栋,教工宿舍1栋。共有6个食堂，分别由不同的承包商经营。患者除1例为教职工外，其余均为学生。病例分布于27栋学生宿舍楼，同宿舍未见2个以上病例。调查患者发病前两日的就餐地点，多人于发病前在两个以上地点就过餐。未发现明显的聚集性。
2.2 供水情况调查
学校供水源自6公里外的某乡镇自来水公司，该自来水公司为一家私人企业，共有职工12人。水源引自南大水库，供水人口约3万人，日供水量5000m3，主要供应事发学校、桶装水公司和附近村民。该公司采用常规水处理工艺，工艺简单，设备陈旧。消毒设施为二氧化氯发生器，有卫生许可批件。公司配有专职消毒人员，从业人员有健康证和培训证。厂内未设实验室，配有浑浊度、pH值检测仪和余氯检测试剂盒。每日监测一次，监测记录完整。近年来该公司供水正常，无停水现象。从化市疾控中心对其出厂水和管网末梢水每季度进行1次水质常规项目监测，浑浊度和菌落总数时有超标。水源水质符合《地表水环境质量标准》Ⅱ类标准[1]。
学校内建有1个二次供水房，水房有锁，内有2个水池，容水量3m3/个。水厂水经二次供水水池加压后输送到校内各处。二次供水水池由某物业公司组织人员定期清洗，每年2次。最近一次清洗时间为2013年12月2日。该物业未能提供相关资质材料证明和清洗人员的健康证明。
学校各处公共场所和学生宿舍内均设有饮水机，饮用纯净水由某桶装水公司提供。该公司位于学校内，许可经营范围为生产、销售瓶（桶）装饮用水，主要供应该校学生及教职员工。该公司采用反渗透技术对自来水进行加工处理，有较完整的生产工艺流程。经调查，公司仅有3月7日、8日分别对学校公共场所和学生宿舍饮水机的清洗记录。公司人员未在学院食堂就餐，无发病人员。
学生宿舍楼的桶装水由该楼管理员统一管理，学生使用饮用水卡领取桶装水。管理员处无学生领取桶装水的相关记录，进出库记录上无生产批号。现场调查了7间学生宿舍，每间宿舍的4名学生中均出现1例以上病例。除1间宿舍的学生自烧自来水饮用外，其余6间宿舍的学生均直接饮用饮水机水，平均3~4 d更换一次。
3 实验室检测
3.1 食品、肛拭子和环境拭子检验
采集患者及厨房工作人员肛拭子、环境拭子和食物样本共194宗进行肠道致病菌和诺如病毒、星状病毒、轮状病毒及腺病毒等四种肠道病毒检验。食物样本和环境拭子检验结果均为阴性。44宗患者肛拭子中3宗检出轮状病毒A组阳性，阳性率2.16%；8宗检出GⅡ型诺如病毒阳性，阳性率18.18%。95宗厨工肛拭子中22宗检出GⅡ型诺如病毒阳性，阳性率15.83%。
3.2 水质检测
3.2.1 采样数量共采集18宗水样进行检测。包括：成品桶装水5宗（未开封，生产日期分别为2014年2月24日、25日，3月2日、3日和6日）；学生宿舍饮水机水6宗；学校第一、三、五和六食堂管网末梢水各1宗；二次供水水池水1宗；自来水公司水源水、出厂水各1宗。
3.2.2 检测项目和评价标准桶装水和饮水机水按《瓶（桶）装饮用纯净水卫生标准》[2]检测微生物指标。管网末梢水、二次供水水池水和自来水公司出厂水检测《生活饮用水卫生标准》[3]中的常规指标（放射指标除外）。水源水按《地表水环境质量标准》Ⅲ类标准[1]检测耐热大肠菌群。所有水样增加检测诺如病毒核酸。
3.2.3 检验结果成品桶装水的微生物指标合格率100%。6宗学生宿舍饮水机水中均未发现大肠菌群和致病菌，其中4宗细菌总数不合格，合格率为33.33%。诺如病毒核酸检验均为阴性。见表1。
出厂水、水池水和管网末梢水的理化指标中浑浊度和铝均超标。菌落总数有水池水、第五食堂和第六食堂末梢水超标。并且第六食堂末梢水和水池水检出了总大肠菌群和耐热大肠菌群。诺如病毒核酸均为阴性。见表2。
水源水耐热大肠菌群为790MPN/100mL，符合Ⅲ类地表水水质卫生要求。诺如病毒核酸检验阴性。
4 分析
从发病情况看，疫情延续时间较长，病例分布无明显聚集性特征。厨工肛拭子检出14例阳性，但无一人报告发病，可能存在瞒报病情的现象。
成品桶装水微生物指标合格，但饮水机水细菌总数超标，提示饮水机卫生状况不佳。在桶装水公司进行卫生学调查时，其仅能提供3月8日的清洗记录，说明可能在疫情发生前较长时间未清洗饮水机。
自来水公司出厂水浑浊度超标与净化工艺落后、设备陈旧简陋有关。现有设备和技术条件未能有效降低水的浑浊度，日常监测时浑浊度时常超标。水厂为改善水质添加过量的混凝剂聚合氯化铝，导致出厂水中铝含量过高。二次供水水池的前一次清洗时间在学校放假前。寒假期间用水量少，管理人员不足，水池和管网容易受到污染和滋生细菌，引起水池水、末梢水中细菌总数和大肠菌群超标。
综合以上分析结果，此次胃肠炎暴发疫情应为厨工感染和携带GⅡ型诺如病毒通过准备食品或分发餐具和食物等途径进行传播。从学校和自来水公司的卫生学调查情况及水质微生物检验结果来看，推测同时存在二次供水污染生冷食物引起疾病传播的可能。
5 建议
加强对厨房工作人员的健康监测和食堂的卫生管理，暂停所有凉菜、卤菜和烧烤等高危食物的供给。对学校食堂、厕所和学生宿舍等重点场所进行消毒处理。并做好对病人呕吐物、排泄物的清理和消毒工作。
清洗消毒二次供水水池。建议每次开学前彻底清洗二次供水水池。
开展卫生宣传教育工作，教育学生提高安全饮水意识，养成良好的个人卫生习惯。
政府部门应加大对乡镇中小型水厂的投资和关注度。卫生和水务部门要加强对水源、水厂、二次供水和桶装水公司的卫生监督监测。
6 讨论
诺如病毒属于环状病毒科，有40多种病毒株，是目前最广泛的通过食源性或水源性引起非细菌性胃肠炎的病毒因子[4]。所致临床症状主要是呕吐和腹泻。水是诺如病毒传播的重要媒介[5]。研究表明[6-7]，广州市河涌水中食源性病毒污染的总阳性率达37.8%。在广州市河涌和市场售卖的贝类产品中均检出GⅡ型诺如病毒，并且季节性分布上主要集中在11月至次年3月。与近年来广东省诺如病毒感染事件的高发时段相吻合[8]。另有研究发现从化地区的诺如病毒同样以GⅡ型为主[9]。11月至次年3月正值广州市枯水季节，降雨量减少，河涌水位下降，水流缓慢，为病毒滋生提供了良好的环境。政府部门和卫生部门应采取重点时段重点防治的原则，在枯水期加强对自来水厂、供水设施和水产市场的行政监督及卫生监测，防患于未然，才能有效预防水源性和食源性诺如病毒感染引起的疫情暴发。
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参考文献]
[1]国家环境保护总局,国家质量监督检验检疫总局. GB3838-2002.地表水环境质量标准[S].北京:中国环境科学出版社,2002.
[2]中华人民共和国卫生部,中国国家标准化管理委员会.GB 17324-2003.瓶（桶）装饮用纯净水卫生标准[S].北京:中国标准出版社,2003.
[3]中华人民共和国卫生部，中国国家标准化管理委员会.GB 5749-2006. 生活饮用水卫生标准[S].北京:中国标准出版社,2007.
[4]王大鹏,吴清平,寇晓霞. 诺瓦克病毒研究进展[J].微生物学报,2007,47(5):942-946.
[5]Schwab K. Waterborne gastroenteritis viruses[J]. Perspectives in Medical Virology,2007,17:27-28.
[6]蒋力云,曹毅敏,许杨,等.广州市水体中诺如病毒检测及分型[J].江苏预防医学,2012,23(3):25-27.
[7]寇晓霞.水体和贝类中食源性病毒分子检测研究及污染调查[D].武汉:中国科学院武汉病毒研究所博士学位论文,2007.
[8]寇晓霞,吴清平,薛亮.水源性诺如病毒[J].微生物学通报,2012,39(4):536-543.
[9]曾军荣,王瑜玲,白培胜,等.2011年广州从化地区诺如病毒感染的分子流行病学研究[J].广东医学,2013,34(4):549-551.
（收稿日期：2014-02-22）