王文莉1 刘 铭2
（1新疆医科大学第一附属医院肾病科，新疆 乌鲁木齐 830054；
2 新疆医科大学第一附属医院病理科，新疆 乌鲁木齐 830054）
【摘 要】目的：探讨狼疮性肾炎的临床病理学特点，提高对该病的认识。方法：搜集新疆医科大学第一附属医院病理科2010～2013年明确诊断为狼疮性肾炎的病例17例，回顾性分析该组病例的临床病理学资料，并对该组病例按照2003年国际肾病学会和肾脏病理学会工作组制定的狼疮性肾炎的病理学分型（ISN/RPS，2003）重新阅片分型。结果：狼疮性肾炎临床表现多样，多表现为急性肾炎综合征或肾病综合征，蛋白尿、血尿、肾衰竭都可能出现；病理分型以Ⅳ型（弥漫性）最为常见，且该型活动性和非活动性病变指数偏高。结论：狼疮性肾炎临床表现及病理学形态复杂多样，肾脏穿刺活检能够较好的判断患者病变类型，对于指导临床治疗及患者预后判断有一定指导作用。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
关键词 系统性红斑狼疮；狼疮性肾炎；临床资料；病理分型
系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是一种全身性的自身免疫性疾病，是一种较常见的自身免疫性结缔组织病。该病常见于青壮年女性，病变可累及脑、心、肺、肝、肾、皮肤等。其中，肾脏是最常受累的器官，大约1/4～2/3的病例肾脏受累，是SLE的主要死因之一[1]。本研究对新疆医科大学第一附属医院2010～2013年诊断的17例狼疮性肾炎病例进行回顾性分析，旨在进一步探讨狼疮性肾炎的临床及病理学表现，指导临床治疗及预后判断。
1 材料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析新疆医科大学第一附属医院2010～2013年诊断的狼疮性肾炎17例。17例患者均为女性，年龄16～51岁，平均年龄34岁，其中汉族11例，维吾尔族5例，东乡族1例。
1.2 观察方法
根据患者的临床及相关实验室检查资料，重新评估患者的临床分型。病理学分型则由2名肾脏病理诊断医师镜下观察并严格按照ISN/RPS，2003狼疮性肾炎病理分型对该组病例重新阅片诊断。狼疮性肾炎病理指数评分[2]分为活动性指数( AI) 和慢性指数( CI) 两个部分。AI 观察：（1）增殖性病变；（2）纤维素样坏死或细胞核碎裂；（3）细胞性和细胞纤维性新月体形成；（4）透明血栓或白金耳样改变；（5）小管间质单核细胞浸润；（6）白细胞浸润；（7）肾血管壁的纤维素样坏死。CI观察：（1）肾小球节段性或球性硬化；（2）纤维性新月体；（3）肾小管萎缩；（4）肾间质纤维化；（5）肾小球基底膜弥漫性增厚；（6）肾血管硬化。17例标本均采用常规组织处理、石蜡包埋，切片后行 HE、PAS、Masson 及六胺银 ( PAS-M) 4 种染色。
2 结果
本组17例患者，病程平均约24个月，临床表现主要为肾病综合征，占53%（9/17）；其次为急性肾炎综合征，占35%（6/17）；2例表现为肾功能不全，占12%。 17例中5例伴有高血压，4例伴高脂血症。病理学分型17例中10例为Ⅳ型，占59%，2例Ⅲ型，1例Ⅴ型，3例Ⅳ+Ⅴ型，1例Ⅲ+Ⅴ型。其临床分型与病理分型见表1。
根据2003年ISN/RPS病理学分型标准，不同类型狼疮性肾炎均要明确活动性和非活动性指标，以便指导临床治疗。AI每一种病变根据严重程度可计为 1～6 分,CI每一种病变根据严重程度的不同可计为 1～3 分。一般而言，AI＞8，意味着 LN 处于活动期；CI＞5，意味着非活动性病变较重。本组17例患者，10例Ⅳ型中有5例AI＞8，有4例CI＞5。
3 讨论
SLE是一种累及多脏器的自身免疫性炎症性结缔组织病，病因复杂，受遗传、免疫、神经内分泌、环境等多因素影响。狼疮性肾炎为临床诊断，符合1997年美国风湿病学学会制定的SLE分类诊断标准中的4条即可诊断SLE，有肾脏受累表现即可诊断狼疮性肾炎。狼疮性肾炎在 SLE 患者中发病率约为 40~75%[3]，常提示病情预后不良。
狼疮性肾炎肾脏受累情况不一，有报道称，该病临床分型与病理分型之间具有一定的相关性[4]，资料显示Ⅱ型及Ⅲ型狼疮性肾炎多表现为肾炎综合征，肾功能多在正常范围，高血压的发生率较低，预后相对较好。Ⅴ型狼疮性肾炎常有大量蛋白尿和低蛋白血症，可有肾功能不全及高血压，多表现为典型的肾病综合征。Ⅳ型狼疮性肾炎绝大多数也表现为肾病综合征，其血尿、高血压、肾功能不全的发生率最高。本组病例显示，17例狼疮性肾炎以Ⅳ型最为常见（10例），临床表现主要为肾病综合征，2例Ⅲ型狼疮性肾炎临床主要表现为肾炎综合征，1例Ⅴ型狼疮性肾炎临床主要表现为肾病综合征，均无肾功能不全及高血压。
狼疮性肾炎病理改变复杂多样，病理指标包括活动性和非活动性，其中肾小球改变最具有多样化，各型狼疮性肾炎多数均有不同程度的系膜增生，其他常见改变主要有新月体形成，白金耳样结构，微血栓形成等。Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型狼疮性肾炎多伴有不同程度的小管和间质损伤，主要表现在肾小管的萎缩和肾间质的纤维化及炎细胞浸润。AI和CI指数对临床治疗有一定的指导作用，有学者临床研究发现[5]，AI超过10分、CI超过6分的患者，病情较重且预后不良。本组17例活动性指数和非活动性指数均以Ⅳ型较高，说明Ⅳ型狼疮性肾炎的病变相对多样化，且临床症状如蛋白尿、肾功能不全等较其他病例略重，同时该型CI指数偏高，容易进展为终末期肾病，均提示患者预后较差。
该病结合组织学形态、免疫荧光及电镜检查较易作出诊断，但是也需要与一些疾病进行鉴别。首先要排除原发性肾小球肾炎，结合患者的临床病史较易作出诊断。其次需要同乙肝相关性肾炎进行鉴别，患者有乙肝病史且肾组织内有乙型肝炎病毒抗原的沉积是诊断乙型肝炎病毒相关性肾炎的必要条件。组织学形态上，乙肝相关性肾炎以膜性最为多见。二者虽然在光镜、免疫荧光及电镜表现上会有一定的交叉重叠，但结合临床病史综合判断不难作出鉴别。
由于早期诊断水平提高和免疫抑制剂治疗的改进，狼疮性肾炎的预后有了明显改善。最新研究发现了很多参与狼疮发病机制的分子通路，包括固有免疫和Ⅰ型干扰素、抗原提呈、免疫复合物清除、淋巴细胞信号调节、NF-κB 信号通路、器官特异性调节等，今后针对这些通路的干预可能对优化狼疮治疗显得非常有前景[6]。综上所述，狼疮性肾炎临床与病理类型有一定的相关性，但并不完全统一，病理诊断的结果关系临床的治疗及预后评估，由此，临床应及早建议患者行肾穿刺病理学检查，尽早明确病理分型并制定合理的治疗方案，以便改善患者预后。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
参考文献
［１］李惊子，邹万忠.狼疮肾炎的病理组织学检查[J].新医学，2007，3（3）：205-206.
［２］邹万忠，王海燕，等.肾活检病理学[M].北京大学医学出版社，2009.
［３］HOUMAN MH, SMITI-KHANFIR M, BEN GHORBELL I, et al. Sysmetic lupus erythematosus in Tunisia: Demographic and clinical analysis of 100 patients[J]. Lupus, 2004,13(3):204-211.
［４］高红宇，吕永曼，等.58例狼疮性肾炎病理与临床分析[J].临床内科杂志，2002，19（5）：362-365.
［５］周绪杰，张宏．狼疮肾炎遗传学研究现状[J].中国实用内科杂志，2014，34(3): 247-250．
［责任编辑：薛俊歌］