邝立挺张涛修欢欢徐康清
【摘要】目的
比较钢丝加强聚脲胺酯硬膜外导管与聚氯乙烯硬膜外导管，在剖宫产麻醉时对不良事件发生的影响。方法160例拟行腰硬联合麻醉下行剖宫产术的产妇，按随机数字表法分为聚氯乙烯硬膜外导管组(A组，n=80)和钢丝加强聚脲胺酯硬膜外导管组(B组，n=80)，常规行腰硬联合阻滞操作，各组置入相应的硬膜外导管。记录硬膜外置管通畅情况、置管时感觉异常、回抽见血或脑脊液、穿刺误入血管、注药遇阻、拔除硬膜外导管难易情况、拔管后出血、术后感觉异常及术后1周内硬膜外血肿的发生情况。结果与A组比较，B组硬膜外置管时感觉异常、回抽见血或脑脊液、注药遇阻和术后感觉异常的发生率降低(p<0?05)，其余指标差异无统计学意义(p>0?05)。两组术后均无硬膜外血肿压迫症状。结论采用钢丝加强聚脲胺酯硬膜外导管可降低剖宫产产妇置管时损伤神经及血管的发生率。
【关键词】剖宫产腰硬联合麻醉硬膜外导管不良事件
【Abstract】ObjectiveTo compare the influence of wire polyurethane epidural tube and polyvinyl chloride epidural tube on the incidence of adverse events in cesarean section．
Methods160 puerperants undergoing combined epidural and spinal anesthesia(CSEA)were randomized into wire polyurethane epidural tube group(group A，n=80)and polyvinyl chloride tube group (group B，n=80)．Combined epidural and spinal anesthesia(CSEA) was performed routinely．The corresponding epidural catheter was inserted in each group．The catheterization without difficulty，paresthesia during catheterization，the number of patients in whom blood or cerehrospinal fluid was withdrawn from the epidural catheter，intravascular catheter insertion，injection obstruction，easiness during removal of the catheter，bleeding after removal，postoperative paresthesia and epidural hematoma within 1 week after operation were recorded．
ResultsCompared with group A，the incidences of paresthesia during catheterization，the number of patients in whom blood or cerebrospinal fluid was withdrawn from the epidural catheter，injection obstruction and postoperative paresthesia were significantly decreased(p<0?05)，and no significant change was found in the other parameters in group B (p>0?05)．No epidural hematoma occurred in both group 1 week after surgery.
ConclusionWire polyurethane epidural tube can decrease the occurrence of catheterization-induced damage to the nerve and blood vessels in anesthesia for cesarean section．
【Key words】Cesarean section，Combined spinal and epidural anesthesia，Epidural tube，Adverse event
【Author′s address】The First Afflicted Hospital of Sun Yet-sen University,Guangzhou，Guangdong 510080 PRC
doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2014.06.005
腰硬联合麻醉起效迅速，具有良好的镇痛和肌松等优点，已广泛应用于剖宫产手术。行硬膜外阻滞时需置入硬膜外导管，硬膜外导管的质地可能是引起硬膜外导管误伤血管或神经的关键因素，然而不同质地硬膜外导管引起剖宫产术后不良事件的发生率目前尚不清楚。因此，本研究的目的是比较钢丝加强聚脲胺酯硬膜外导管与聚氯乙烯硬膜外导管，在剖宫产麻醉时对不良事件发生的影响，为在剖宫产麻醉时选择不同质地硬膜外导管提供重要循证医学资料。
1资料与方法
1.1一般资料在取得患者签署知情同意书后，我院2011年9月~2013年12月160例腰硬联合麻醉下行剖宫产手术产妇，ASA I～II级，按随机数字表法分为聚氯乙烯硬膜外导管组(A组，n=80)和钢丝加强聚脲胺酯硬膜外导管组(B组，n=80，导管为Arrow公司生产)。排除休克、凝血功能异常、颅内高压、脊柱严重畸形以及穿刺点局部感染患者。
1.2麻醉方法产妇术前30 min均用东莨菪碱注射液0?3 mg肌肉注射，入室后建立静脉通道，输入人工胶体500 ml。左侧卧位，经 L2~3或L3~4间隙穿刺行进行硬膜外穿刺，以阻力消失法作为判断穿刺针达到硬膜外腔的标志。通过硬膜外针置入蛛网膜下腔穿刺针，见脑脊液后，向蛛网膜下腔注入0?75％布比卡因注射液9～10 mg(往头端注药，20 s内完成)，然后向头侧置硬膜外导管至硬膜外腔约4~5 cm，后连接注射器回抽，观察有无血液或清亮液体回流。回抽无异常后，妥善固定导管，患者取仰卧位，调整麻醉平面T6～8。硬膜外腔注射2％利多卡因3 ml试验量。手术结束前，均向硬膜外注射2 mg吗啡作为术后单次镇痛，术毕时均拔除硬膜外导管。记录麻醉过程中硬膜外置管通畅情况、置管时感觉异常、回抽见血或脑脊液、穿刺误入血管、注药遇阻、拔除硬膜外导管难易情况、拔管后出血、术后感觉异常及术后1周内硬膜外血肿的发生情况。所有操作均由高年资医师完成。回抽见血或脑脊液则放弃硬膜外给药。
1.3统计学分析采用SPSS 17?0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用两独立样本t检验，计数资料比较采用?2检验，p<0?05为差异有统计学意义。
2结果
2.12组产妇一般情况比较在年龄、体重、身高、手术时间、麻醉平面等各项指标比较差异无统计学意义（p>0?05),见表1。
2.22组产妇并发症发生情况比较与A组比较,B组置管时感觉异常、回抽见血或脑脊液、注药遇阻和术后感觉异常的发生率降低(p<0?05)，其余指标差异无统计学意义(p>0?05)，见表2，表3。
3讨论
近年来，剖宫产率有不断增高的趋势［1］，随着剖宫产技术和麻醉水平的提高，使得剖宫产的安全性大大增加，然而施行腰硬联合麻醉时，硬膜外穿刺、置管等过程为盲探性操作，存在损伤血管、神经根，误穿破硬脊膜、误伤脊髓等可能，有引起术后感觉异常、硬膜外出血、硬膜外血肿甚至截瘫等风险［2-3］，因此，由于麻醉操作引起的术后不良事件仍不容忽视。
美国Arrow公司生产的钢丝加强聚脲胺酯硬膜外导管具有质地柔软、有韧性、不易拉断、尖端柔软等优点，在欧美国家已经被广泛应用于椎管内麻醉。而普通硬膜外导管质地较硬，放置过程中有硬膜外穿刺针的支持，使其前端在离开硬膜外针后至少2 cm范围内依然很坚硬，极易误伤血管、神经根，甚至突破硬脊膜，造成全脊麻［4］。莫利求等［5］、戚志超等［6］的研究证明，与聚氯乙烯硬膜外导管相比，采用钢丝加强聚脲胺酯硬膜外导管，可明显降低导管误入血管和置管时感觉异常的发生机率，与本研究结果相符。
本研究中，A组中有3例产妇术后出现会阴部麻木的感觉异常，可能为神经根损伤引起局部水肿所致，经神经营养、激素等对症治疗2周左右，产妇感觉异常消失，预后良好，并没有出现远期并发症；B组并未出现术后感觉异常。B组中有1例产妇术后在拔除硬膜外导管时遇到困难，其原因可能是产妇精神过度紧张，椎旁肌群张力过高，导管被韧带或肌肉夹住，或是钢丝加强聚脲胺酯硬膜外导管质地较柔软，置入过深时容易改变方向而发生扭折、盘旋或形成圈套［7］而导致拔管困难,国外文献也有类似报道［8-9］,通过恢复最初穿刺时体位便能慢慢拔出，并没有特殊不适。尽管比较柔软，但钢丝加强聚脲胺酯硬膜外导管采用钢丝加强，没有一例发生导管断裂及注药困难，充分说明柔软管钢丝加强型导管可避免导管断裂遗留体内，并能确保注药通畅。
本研究不足之处是未采取盲法，且实施硬膜外置管并非一人操作，但均由本科室高年资医师进行操作，且均接受过剖宫产麻醉的系统培训，操作经验丰富并娴熟，故能很大程度地减少偏倚，可认为具有临床参考价值。
总之，在剖宫产麻醉中，采用钢丝加强聚脲胺酯硬膜外导管，与普通聚乙烯硬膜外导管相比，可显著减少置管时损伤神经及血管的发生率，从而可更大限度地避免硬膜外出血、全脊麻等严重并发症的发生，降低剖宫产的医疗风险,值得在临床中推广应用。
参考文献
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