张延辉 刘琳琳 郝琳娜
摘要】目的评估开放性骨盆骨折合并严重会阴部损伤的治疗效果。方法分析15例2009年8月~2013年9月间入院开放性骨盆骨折合并严重会阴部损伤（尿道和肛门裂伤）相关的受伤原因、损伤严重程度评分、合并伤、血流动力学状态、复苏和输血、手术操作技术、术中和术后并发症、重症监护时间和住院时间的长短以及死亡率，记录在电脑数据库中进行进一步的评估和分析。结果 2例患者死亡，死亡率为13.3%，其中1例APC Ⅲ型因失血性休克，另1例则是由于败血症；1例合并急性肾功能衰竭，治疗后改善，1例（6.6％）LC Ⅱ型；5例血流动力学不稳定的患者（33％）因疑似腹内损伤行剖腹探查；5例患者FAST检查发现腹腔积液，其中3例盆腔血肿，2例脾损伤。结论 开放性骨盆骨折合并严重的外阴部损伤的患者死亡率较高。早期诊断和适当的治疗，包括复苏、结肠和膀胱造瘘、反复冲洗、清创和骨盆固定可以改善预后，降低死亡率。
【关键词】开放性骨折 会阴部损伤 骨盆骨折
骨盆骨折是一种严重外伤，多由直接暴力挤压骨盆所致。多见于交通事故和塌方，战时则为火器伤。骨盆骨折创伤半数以上伴有合并症或多发伤。最严重的是创伤性失血性休克及盆腔脏器合并伤，救治不当则有很高的死亡率［1］。大量研究表明，大失血是骨盆骨折患者死亡的主要原因［2］。与闭合性骨折相比，开放性骨折死亡率高出约50%，原因是大出血和多器官衰竭［3］。本研究的目的旨在评估开放性骨盆骨折合并严重会阴部损伤的治疗效果。
1资料与方法
1.1研究对象
收集2009年8月~2013年9月牡丹江医学院红旗医院186例骨盆骨折患者中15例合并会阴部损伤患者资料。患者入院后，按照高级创伤生命支持(ATLS)原则立即实施复苏。针对每个患者的血流动力学状态采取不同复苏过程。
1.2血流动力学不稳定的患者
在血液动力学不稳定的情况下，进行初步复苏以及临时骨盆固定，然后对胸和腹部伤害进行彻底的评估。按常规进行骨盆和胸部正位以及颈椎横向X线摄片（见图1）。所有患者进行重点腹部超声（FAST）作为初始评估的一部分。FAST阳性和药物治疗失败的患者应进行紧急剖腹探查，同时冲洗会阴、清创、结肠造瘘，由外部固定装置行骨盆固定（见图2）。伴有尿道损伤，行尿道会师及膀胱造瘘手术。
1.3血流动力学稳定的患者
在血流动力学稳定的情况下，经过临床和影像学评估后，将患者转移到手术室进行会阴冲洗，清创，结肠造瘘和外部固定装置行骨盆固定。如果有必要并且条件允许的情况下，可以增加后路固定。手术后，除了常规的骨盆前后位、入口和出口X线摄片，所有患者进行计算机断层扫描。15例患者一般资料、损伤严重程度评分（ISS）、合并伤、血流动力学状态、复苏需求、输血需求、术中和术后并发症、重症监护时间、住院时间和死亡率通过电脑数据库进行进一步分析。随访时间为12~131个月，平均随访时间为21.4个月。
2结果
在15例患者中，男12例（80％），女3例（20％）；年龄11~65岁，平均38.6岁。10例患者事故发生后6 h内入院，其余则延迟到12 h。损伤原因，骨盆骨折病例数见表1。ISS范围11~61，平均ISS为29。
开放性骨盆骨折合并伤情况见表2。2例患者死亡，死亡率为13.3%，其中1例APC Ⅲ型因失血性休克， 另1例则是由于败血症。1例合并急性肾功能衰竭，治疗后改善；1例患者（6.6％）坐骨神经麻痹LC II型；5例血流动力学不稳定的患者（33％）因疑似腹内损伤行剖腹探查；5例患者FAST检查发现腹腔积液，其中3例盆腔血肿，2例脾损伤。
所有患者均行结肠造瘘，6例（40％）由于泌尿生殖系统的伤害行膀胱造瘘。所有血流动力学稳定和不稳定患者到达急诊室3 h小时内行手术稳定骨盆。在此过程中，7例使用了单独的外固定装置，8例增加后路固定。
15例患者均输血。平均输血8 U浓缩红细胞（范围：4~21 U）。两例APCⅢ型骨折患者极度休克，其中1例患者输血21 U，术后存活，但另1例患者输注18 U浓素红细胞后由于腹内损伤，术后死亡。 13例患者（86.7％）入院的第一天输注超过4 L乳酸林格血清和6 U血液。
所有患者会阴伤口行日常灌溉和清创。重症监护平均时间为7.4 d（范围：1~24 d），住院平均时间为19.6 d（范围：8~36 d）。相较于LC型，APC型骨折住院和留在监护时间更长，同时具有更高的ISS。在最后一次随访时，12例（80％）不稳定开放性骨盆骨折手术治疗后，没有进一步发现显著性残疾。
3讨论
开放性骨盆骨折是由高能量创伤引起，通常伴有其他损伤。这些损伤往往比闭合性骨盆骨折有更高的死亡率，每年全世界大约有350万人死于创伤，而受伤及致残人数达到死亡人数的100~500倍［4］。文献报道开放性骨盆骨折死亡率可达到50％。骨盆骨折高死亡率的危险因素包括，ISS＞25(ISS是Baker于1974年推出损伤严重程度计分法：ISS＜16分代表轻伤；16分≤ISS＜25分代表重伤；ISS≥25分代表严重伤［5］)、创伤评分＜8、年龄＞65、收缩压＞100 mmHg、Glasgow昏迷级数（GCS）＞8、前24 h输血＞100 U以及胶体输液＞6 L。骨盆骨折具有垂直旋转不稳定性，可能更需要输血。处理开放性骨折的重要步骤包括：①控制出血；②适当处理软组织损伤，从而预防败血症；③识别并处理合并症；④准确地治疗骨折。开放性骨折伴有软组织损伤（尤其是会阴部）的患者，更应积极及时治疗，因为二者是合并症和死亡的高危因素［6］。
有些学者根据初始FAST、X线表现以及血流动力学状态制定自己的治疗方案［7］。最近已经证明，对于骨盆骨折的患者，采用即时电脑断层扫描诊断可以显著加快正确的诊断并制订有针对性的治疗干预措施［8］。
由于死亡率和血流动力学状态之间的高相关性，本研究根据血流动力学状态采取相应的治疗方案。据报道［9］，血液和血清输血量与脏器损伤程度有直接的关系，骨盆骨折平均输血需求大约是5~8 U，本研究与其相符（8 U）。APC型骨折与LC型相比较，具有较高的出血风险，同时死亡率也较高［1］，本研究也证实了这一点。
骨盆骨折后应立即进行骨盆固定，因为骨盆固定对血流动力学不稳定患者的复苏起至关重要的作用［10］。因此，在处理开放性骨盆骨折的第一个重要的措施之一是修复出血的根本原因（胸部、腹部或其他部位），同时通过输入适当的血清、血液成分和电解质复苏休克患者。应经手术探查和/或早期固定骨盆,控制盆腔出血，因早期骨盆固定可有效控制出血并改善预后。紧急骨盆的稳定，增加骨盆骨折患者存活率。骨盆内固定不仅稳定骨盆，而且也保证了持续静脉出血发生血肿的栓塞效果。骨盆抗休克钳也可以用于稳定骨盆环来限制骨盆环扩张和控制连续出血。
骨盆前外固定是一种适用于紧急情况下有用的技术，减少骨盆容积，控制出血，但骨盆后部的固定，可能导致慢性疼。早期骨盆固定可以控制骨盆不稳定性，减少出血，降低慢性疼痛的风险，并利于患者早期活动。有许多技术可应用于骨盆骨折固定，包括前板固定、后骶髂关节螺钉或钢板固定等等。在本研究中，其中7例为单独前路内固定，8例前部和后部共同固定。
开放性骨盆骨折合并盆腔败血症和多器官功能衰竭一直频繁报道。据报道，盆腔败血症与21％的死亡率有关［11］。虽然结肠造瘘增加住院时间，但是早期粪便改道（人工肛门）、反复灌溉和清创，对盆腔败血症具有实质性的预防作用。在本研究中，所有的患者均行结肠造瘘，每天灌溉和清创，3例患者合并盆腔感染，1例合并败血症而死亡。
总之，开放性骨盆骨折伴会阴部广泛损伤与高死亡率相关。早期诊断和适当的治疗，包括复苏、结肠和膀胱造瘘、反复灌洗和清创、骨盆固定，可提高疗效，降低死亡率。
参考文献
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