基金项目：广东省科技计划项目（编号:2010B080701074）
刘干辉张庆光蒋凌志张晓坤：
广州医学院荔湾医院广东广州510170
湛晓：
暨南大学附属复大肿瘤医院广东广州510665
通信作者：湛晓
谷氨酰胺对慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭机械通气患者营养状况及免疫功能的影响
刘干辉张庆光蒋凌志张晓坤湛晓
EFFECT OF GLUTAMINE ON NUTRITION AND IMMUNITY FUNCTION IN PATIENTS WITH CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE ACCOMPANIED WITH RESPIRATORY FAILURE
LIU Ganhui, ZHANG Qingguang, JIANG Lingzhi, et al
【摘要】目的
评价谷氨酰胺（Gln）肠外营养对慢性阻塞性肺疾病（COPD）呼吸衰竭机械通气患者营养状况及免疫功能的影响。方法
入组43例COPD患者随机分为谷氨酰胺组（n=25）和对照组（n=18），两组均提供等氮热量的肠外营养，Gln组中的氨基酸20%～25%采用丙酰胺-谷氨酰胺（Ala-Gln），比较两组患者治疗前后血红蛋白（HGB）、血清总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、球蛋白（GLB）、前白蛋白（PAB）、T淋巴细胞亚群（CD3+、CD4+、CD8+）、免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）的变化。结果
与治疗前相比，Gln组患者的TP、PAB、CD3+T细胞、CD8+T细胞、IgA、IgG在治疗后有统计学差异，其中TP、CD3+T细胞及IgA水平显著高于对照组（p<0.05）。结论Gln肠外营养可有效改善COPD呼吸衰竭机械通气患者免疫功能及营养状态。
【关键词】谷氨酰胺； 慢性阻塞性肺疾病； 呼吸衰竭
【Abstract】Objective
To evaluate the effect of glutamine (Gln) on nutrition status and immunity function in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) accompanied with respiratory failure. Methods
43 patients with COPD accompanied with respiratory failure were randomly divided into Gln group (n=25) and control group (n=18). Both groups were given parenteral nutrition with equal calorie and nitrogen. Intravenous Ala-Gln was supplemented to Gln group instead of equal protein. The hemoglobin (HGB), serum total protein (TP), albumin (ALB), Globulin (GLB) and prealbumin (PAB), T lymphocyte subsets (CD3 +, CD4 +, CD8 +), and immunoglobulin (IgG, IgA, IgM) changes were compared before and after treatment. Results
After therapy, TP, PAB, CD3+T cell, CD8+T cell, IgA and IgG in Gln group were increased significantly. TP, CD3+T cell and IgA were significantly higher than those of the control group (p<0.05). ConclusionAla-Gln can effectively improve the immune function and nutritional status of COPD patients accompanied with respiratory failure.
【Key words】 Glutamine; Chronic obstructive pulmonary; Respiratory failure
【Author′s address】Liwan Hospital of Guangzhon Medical College.Guangdong,510665
doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.07.014
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）是一种以气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD患者多合并营养不良和/或免疫功能低下，并可能影响预后［1-2］。现有研究认为谷氨酰胺除提供能量外，还具有免疫调理功能［3］。因此，本研究对COPD呼吸衰竭机械通气患者静脉补充丙氨酰－谷氨酰胺(Alanine-Glutamine，Ala-Gln)，观察患者营养学指标、淋巴细胞亚群以及IgA、IgM、IgG的变化，并对其分析。
1临床资料
1.1一般资料及分组选取2012年07月~2014年07月因COPD呼吸衰竭入住我院ICU行无创或有创的机械通气患者43例，受试前均已签署知情同意书。入组标准：临床表现符合中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组指定的COPD诊治指南(2O07年修订版) 。排除标准：①严重肝肾功能不全；②合并糖尿病；③患有良、恶性肿瘤；④慢性心衰；入组患者中男24例，女19例，平均年龄（73.4±9.8）岁。入组患者随机分为Gln组（n=25）和对照组（n=18），两组患者在年龄、身高、体重、病程等一般资料比较差异未见统计学意义（p>0.05，表1），具有可比性。
1.2给药方式两组均提供等氮等热量的肠外营养，非蛋白热卡为25kCal/kg/d，其热量的一半由脂肪乳提供，氮按0.2 g/kg供给， Gln组中氨基酸20%～25%采用Ala-Gln（多蒙特，购于四川科伦药业），其余使用平衡氨基酸。两组均给予相同剂量的维生素和微量元素。各营养成分混合配制入3L袋内，采用输液泵控制以固定速率在18 h～22 h内持续输入，共7天。机械通气采用SIMV模式，设定潮气量为6～8 ml/kg，呼吸频率为（10～14）次/分。
1.3观察指标2组均在治疗前1天、治疗后第7天清晨空腹采静脉血检测血红蛋白（HGB）、血清总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、球蛋白（GLB）、前白蛋白（PAB）、T淋巴细胞亚群（CD3+、CD4+、CD8+）以及免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）。T淋巴细胞亚群送金域医学检验中心检测。
1.4统计学方法采用SPSS 10.0统计学软件进行数据分析。计量资料以平均数±标准差表示（±s），组间比较采用t检验，p<0.05表示差异有统计学意义。
2结果
2.1营养学指标比较两组术前营养学指标无统计学差异（p>0.05）。与治疗前相比，Gln组患者的TP、PAB在治疗后有统计学差异（p = 0.016和p = 0.043），其中Tp水平显著高于对照组（p=0.008，见表2）。
2.2免疫学指标比较两组术前免疫学指标无统计学差异（p >0.05）。与治疗前相比，Gln组患者的CD3+T细胞、CD8+T细胞、IgG、IgA在治疗后有统计学差异（p =0.002、p =0.005、p=0.045、p =0.022），其中CD3+T细胞及IgA水平显著高于对照组（p=0.047，p =0.039，见表3）。
3讨论
COPD是一种慢性、进行性的阻塞性通气功能障碍，近年来其发病率呈明显上升趋势，是重要的致残、致死原因［4-5］。COPD患者普遍存在营养不良，资料显示中重度COPD患者营养不良发生率约为24%~35%［6］，合并呼吸衰竭患者其发生率为60%，机械通气患者中更高达74%［7］。而且，老年COPD患者多存在细胞免疫障碍，在急性加重期尤为明显，导致感染难以控制［2］。因此，在COPD疾病过程中，营养功能及免疫功能变化是判定预后的重要指标，具有重要的临床意义。
Gln被认为是机体在应激状态下的“条件必需氨基酸”，具有增强机体蛋白质的合成，调控细胞因子的产生和释放，减轻有害的或过度的炎症反应的作用。研究发现COPD 患者存在血Gln浓度下降，常规营养支持难于纠正，必须提供外源性Gln才能满足机体的需要［8］。有文献报道指出：COPD 呼吸衰竭患者口服L-Gln治疗后营养状况好转，机体疫功能改善［9］。同时，Gln的免疫调节作用亦可能对COPD并感染发挥辅助治疗作用［10］。然而，重症患者中仅有50% 左右可以耐受肠内营养［11］。因此，本研究重点探讨通过肠外营养补充Gln，研究Gln对COPD 呼吸衰竭行机械通气患者营养功能及免疫功能的影响。
结果显示：COPD患者血清中的TP、ALB、CD3+T细胞、CD8+T细胞、IgA、IgG显著高于术前，其中TP和IgA水平显著高于对照组，由此可见，肠外添加Gln除促进机体蛋白质的合成外、还可以促进淋巴细胞增殖，改善体液免疫状况。因此，对COPD呼吸衰竭性机械通气的患者，给予强化Gln的肠外营养支持可以强化营养支持，提高免疫功能，具有很好的临床应用价值，但Gln参与COPD进程的机制仍有待进一步研究。
参考文献
［1］胡庭清, 刘跃建, 腾鸿. 谷氨酰胺强化肠内营养对有创呼吸机治疗的慢性阻塞性肺疾病患者营养状况及预后的影响［J］. 实用医院临床杂志, 2014, 11 (4):126-128.
［2］吴晓玲, 王桦, 葛亮, 等. 胸腺肽α1 辅助治疗老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者疗效的Meta 分析［J］. 中华临床医师杂志, 2015, 9 (1):93-99.
［3］翁方中, 周瑞. 重症肺部感染患者应用谷氨酰胺和生长激素免疫营养治疗的临床观察［J］. 内科急危重症杂志, 2013, 19 (03):160-162.
［4］李晶, 刘剑烽, 韦广莹, 等. 盐酸氨溴索注射液联合雾化吸入治疗急性加重期慢阻肺临床研究［J］. 现代医院, 2013, 13 (8):21-23.
［5］姚德志, 许衍硕, 谢亦欢. 老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者IL-8、IL-6、TNF-α水平变化与肺功能的相关性研究［J］. 现代医院, 2014, 14 (6):17-19.
［6］CONGLETON J. The pulmonary cachexia syndrome: aspects of energy balance［J］. Proc Nutr Soc, 1999, 58 (2):321-328.
［7］LAABAN J P, KOUCHAKJI B, DORE M F, et al. Nutritional status of patients with chronic obstructive pulmonary disease and acute respiratory failure［J］. Chest, 1993, 103 (5):1362-1368.
［8］黎介寿. 危重病人与免疫营养［J］. 肠外与肠内营养, 2001, 8 (3):127-128.
［9］杨玲, 罗勇, 徐卫国. L-谷氨酰胺对慢性呼吸衰竭患者的营养治疗与免疫调理作用［J］. 上海医学, 2004, 27 (9):646-648.
［10］FERREIRA I M, BROOKS D, LACASSE Y, et al. Nutritional support for individuals with COPD: a meta-analysis［J］. Chest, 2000, 117 (3):672-678.
［11］中华医学会重症医学分会. 危重患者营养支持指导意见（草案）［J］. 中国危重急救医学, 2006, 18 (10):582-590.