摘 要：目的：分析子宫内膜异位症(EMs)合并不孕症患者血清中抗苗勒管激素(AMH)的表达水平，探讨其临床意义。方法：回顾性分析2021年1月-2022年9月因不孕症在南京医科大学附属无锡人民医院行宫腔镜、腹腔镜手术的65例患者临床资料，根据病理结果将确诊为EMs的不孕症患者纳入EMs组，排除EMs的不孕症患者纳入对照组。根据EMs发生部位将EMs组进一步分为腹膜型子宫内膜异位症(PEMs)组和卵巢型子宫内膜异位症(OEMs)组。比较各组血清AMH水平。结果：EMs组、OEMs组血清AMH水平均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05);PEMs组血清AMH水平与对照组、OEMs组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论：EMs会导致患者卵巢储备功能下降，临床上对于EMs合并不孕症患者要积极评估其卵巢储备功能，并帮助卵巢储备功能下降者选择正确的助孕方式。
关键词：子宫内膜异位症;不孕症;抗苗勒管激素;卵巢储备功能;
子宫内膜异位症(EMs)是妇科常见疾病，生育期女性的患病率为10%～15%，而不孕症女性的患病率高达25%～50%。EMs引起不孕的机制复杂，异位的子宫内膜可通过多种机制影响盆腔内环境，导致盆腔粘连、卵子和胚胎质量下降，最终导致不孕症发生[1]。卵巢储备功能的评估通常采用血清促卵泡激素(FSH)、抗苗勒管激素(AMH)以及基础窦卵泡计数(AFC)结合雌孕激素水平进行，其中AMH因不受月经周期、口服避孕药和促性腺激素释放素等的影响，被称为评价卵巢储备功能的稳定指标。既往关于卵巢型EMs(OEMs)手术对卵巢储备功能影响的报告相对较多[2,3]，但EMs本身对卵巢储备功能影响的研究较少且存在争议[4]。本研究旨在分析EMs合并不孕症患者AMH的表达水平，探讨其临床意义，现报告如下。
资料与方法
回顾性分析2021年1月-2022年9月因不孕症在南京医科大学附属无锡人民医院行宫腔镜、腹腔镜手术的65例患者临床资料，根据病理结果将确诊为EMs的不孕症患者纳入EMs组，排除EMs的不孕症患者纳入对照组。根据EMs发生部位将EMs组进一步分为腹膜型子宫内膜异位症(PEMs)组和OEMs组。EMs组25例，年龄22～40岁，平均(31.00±4.28)岁；不孕年限1～11年，平均(3.16±2.32)年；体重指数(BMI)17.5～30.8 kg/m2，平均(21.46±3.69)kg/m2。PEMs组11例，年龄24～40岁，平均(31.36±4.26)岁；不孕年限1～6年，平均(2.00±2.31)年；BMI 17.6～30.8 kg/m2，平均(21.00±3.62)kg/m2。OEMs组14例，年龄22～39岁，平均(30.71±4.55)岁；不孕年限1～11年，平均(4.00±2.19)年；BMI 17.5～27.1 kg/m2，平均(21.80±3.73)kg/m2。对照组40例，年龄23～38岁，平均(30.20±4.31)岁；不孕年限1～13年，平均(2.75±2.34)年；BMI 16.0～28.5kg/m2，平均(22.95±3.49)kg/m2。四组患者基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
纳入标准：(1)所有患者符合不孕症的诊断标准，具体如下：育龄期女性，性生活正常，未避孕>1年而未能妊娠者；其中既往无妊娠史为原发性不孕，既往有妊娠史为继发性不孕。(2)EMs患者均通过腹腔镜术中及术后病理确诊。
排除标准：(1)年龄>40岁者；(2)多囊卵巢综合征患者；(3)有卵巢手术史者；(4)有卵巢肿瘤者；(5)子宫腺肌病患者；(6)未行AMH检测者。
方法：在进行宫腔镜、腹腔镜手术前抽取所有患者外周静脉血3～4 m L，采用全自动化学发光分析仪(生产厂家：美国贝克曼公司)和配套试剂检测血清AMH水平。
观察指标：比较四组患者血清AMH水平。
统计学方法：应用Graph Pad prism 8.0软件进行统计分析；计量资料以表示，采用t检验；P<0.05为差异有统计学意义。
结果
四组AMH水平比较：EMs组、OEMs组血清AMH水平均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05);PEMs组血清AMH水平与对照组、OEMs组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1，图1。
表1 各组AMH水平比较
图1 各组患者血清AMH水平比较
讨论
EMs是指有活性的子宫内膜组织种植到子宫体以外的部位，是导致育龄期女性不孕的常见疾病。目前研究认为，EMs引起不孕的原因较为复杂，包括卵巢功能异常引起排卵障碍，盆腔解剖结构和内环境改变影响精卵结合和运送，子宫内膜容受性下降，卵子、胚胎质量及卵巢储备功能下降等[5]。
腹腔镜检查是国际公认的EMs诊断金标准，同时也是EMs的主要治疗手段。临床上对于卵巢子宫内膜异位囊肿直径>4 cm或合并不孕、痛经且药物治疗无效的患者首选手术治疗，但手术会导致卵巢储备功能进一步下降，其原因可能是手术对卵巢的热损伤或血液断流等。既往关于EMs患者卵巢储备功能下降的研究多为比较不同术式、不同止血方法或剥除囊肿大小等的影响[6,7]，而关于EMs疾病本身对卵巢储备功能的影响研究较少且有争议。准确评估EMs患者卵巢储备功能，并选择合适的助孕方式，对于有生育要求的EMs患者十分重要。
卵巢储备功能体现在卵巢内存留的卵泡数量和质量两方面，若卵巢内存留的可募集卵泡数目减少，卵母细胞质量下降，可导致生育能力降低或过早绝经，则称为卵巢储备功能下降。AMH由卵巢内窦前卵泡和小窦卵泡分泌，其水平与卵巢内卵泡数量呈正相关关系，并且与年龄的相关性极高，被认为是评估卵巢储备功能重要且直接的指标。此外，AMH水平在整个月经周期中波动极小，故准确性较高，不受其他因素影响，在临床应用越来越广泛[8]。
本研究结果显示，与对照组患者比较，EMs组患者血清AMH水平明显下降。OEMs组患者血清AMH水平明显低于对照组，而PEMs组血清AMH水平虽然低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)，这可能与本研究的样本量有关，未来应在更大范围的患者群体中进行研究。上述结果表明，EMs患者的卵巢储备功能会受到一定影响，与接受卵巢手术导致的损伤无关，与其他研究结果一致[9,10]。
既往研究发现，与健康女性比较，OEMs患者的血清AMH水平较低，且双侧卵巢巧克力囊肿患者的血清AMH水平低于单侧患者[11]。造成这种结果的原因可能是异位的子宫内膜呈黏附性、侵袭性生长，可直接破坏卵巢皮质，对卵泡造成损伤，从而导致卵巢储备功能减退。同时异位囊肿周期性出血，会刺激周围正常卵巢皮质组织发生炎性反应，进而引起组织纤维化，导致原始卵泡提前发育和早期闭锁。而且，由于巧克力囊肿的压迫，可导致卵巢皮质血液循环部分中断，进而导致卵泡质量下降。
PEMs虽然未累及卵巢，但仍会影响卵巢储备功能，可能是由于慢性炎症和与该疾病相关的免疫调节改变所致。炎症在其他疾病(如自身免疫性原发性卵巢功能不全)中已被证实可引起卵泡损伤和功能障碍，卵巢自身免疫可产生类固醇性自身抗体和炎性免疫反应，导致卵泡过早损伤和早发绝经[12,13]。在EMs患者中，疾病引起的炎性反应同样可能导致卵泡功能障碍，损害卵巢卵泡池的质量或数量。
本研究表明，虽然既往无卵巢手术史，但是EMS合并不孕症患者基础AMH水平仍较低，这可能导致不孕症女性拥有更短的生殖窗口，以及更早的绝经期，从而对女性健康带来长期影响。EMS合并不孕症患者最重要的治疗原则是改善和促进生育，但EMS无论对于自然妊娠还是辅助生殖技术助孕的结局均有不良影响。因此对于EMS合并不孕症患者临床医生需提高认识，并根据年龄、不孕年限、EMS分期、生育指数等因素进行综合评估，为就诊患者制定个体化治疗方案，以利于患者更早妊娠。虽然临床上对于卵巢子宫内膜异位囊肿直径>4 cm、合并不孕症、疼痛药物治疗无效的患者手术仍是首选方案，但对年轻有生育计划的患者，术前应全面评估手术对卵巢储备功能可能存在的影响，尤其是对于年龄>35岁或已合并卵巢储备功能下降的患者，妇科医生应与生殖科医生会诊后决定选择何种治疗方案，是选择手术后备孕、自然受孕还是直接辅助生殖技术助孕。复发性卵巢子宫内膜异位囊肿合并不孕症患者再次手术并不能明显改善术后妊娠率，反而有可能进一步损害患者卵巢储备功能，因此建议直接行体外受精-胚胎移植助孕。
综上所述，EMs会导致患者卵巢储备功能下降，临床上对于EMs合并不孕症患者要更加积极地评估其卵巢储备功能，并帮助卵巢储备功能下降者选择正确的助孕方式。