摘 要：目的：观察单层连续缝合法与双层水平褥式缝合法对剖宫产患者术后子宫瘢痕憩室(PCSD)形成的影响。方法：选取2019年5月-2020年5月山东第一医科大学附属东平医院收治的168例行剖宫产患者作为研究对象，按照随机对照原则分为两组，各84例。对照组给予单层连续缝合法缝合，观察组在对照组的基础上加用水平褥式缝合法缝合。比较两组患者手术相关指标、PCSD发生率及憩室情况。结果：两组术后24 h出血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组手术时间长于对照组，PCSD发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组憩室容积小于对照组，憩室肌层厚度大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：水平褥式缝合法虽会在一定程度上延长剖宫产患者手术时间，但其可有效降低PCSD发生率，减少憩室容积，同时不会增加术中出血量，安全性较高，利于患者术后恢复。
关键词：子宫瘕痕憩室;剖宫产;单层连续缝合法;水平褥式缝合法;
剖宫产手术是产科重要的手术方式，是解决难产及产科合并症的重要手段，可有效挽救产妇及围产儿生命[1]。子宫瘢痕憩室(PCSD)属于剖宫产后常见的并发症，主要是由于患者子宫下段切口愈合不良导致，PCSD可延长患者经期，导致患者出现痛经、下腹痛、性交后出血等症状，严重影响患者生活质量[2]。缝合技术及机械力作用是影响手术切口完整性的重要因素，目前，临床对于剖宫产患者主要采取单层连续缝合法与双层水平褥式缝合法，其中单层缝合时间短，且切口积血较少，而双层水平褥式缝合可使肌层与浆膜层对合更加严密[3]。临床对于两种缝合方式的优劣尚未明确，鉴于此，本研究选取山东第一医科大学附属东平医院收治的168例行剖宫产患者观察两种缝合方法对剖宫产患者术后PCSD形成的影响，旨在指导未来剖宫产缝合方式的选择，现报告如下。
资料与方法
选取2019年5月-2020年5月山东第一医科大学附属东平医院产二科收治的168例行剖宫产的患者作为研究对象，按照随机对照原则分为两组，各84例。观察组年龄21～34岁，平均(27.20±2.17)岁；孕周37～39周，平均(38.40±0.30)周；体重指数22～26 kg/m2，平均(24.10±0.65)kg/m2；妊娠史：初产妇67例，经产妇17例；文化程度：大专及以上74例，高中及以下10例。对照组年龄22～35岁，平均(27.80±2.35)岁；孕周38～40周，平均(38.50±0.35)周；体重指数22～27kg/m2，平均(24.40±0.77)kg/m2；妊娠史：初产妇66例，经产妇18例；文化程度：大专及以上72例，高中及以下12例。两组患者基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患者及家属均同意加入本研究，签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会审批。
纳入标准：(1)接受剖宫产手术者；(2)首次妊娠者；(3)意识清晰，能够沟通者。
排除标准：(1)合并妊娠糖尿病、高血压者；(2)存在凝血功能障碍者；(3)有子宫手术史者。
方法：两组患者均在胎儿分娩后清理附属物及宫腔，之后进行子宫切口缝合。术后两组患者均给予抗生素治疗72 h，以防感染。对照组给予单层连续缝合法缝合，使用1号可吸收性外科缝线(生产厂家：Sutures India Pvt.Ltd；批准文号：国械注进20173656938)缝合，先将子宫上下切缘对齐，于一侧子宫切口外侧约0.5 cm处进行第1针缝合并打结，然后行全层连续性缝合，针距及缝针距切缘1.0～1.5 cm。避免缝合线过于紧密影响子宫血运，保证松弛程度适宜。观察组在单层连续缝合的基础上加用水平褥式缝合法缝合。第一层操作同单层连续缝合法，缝合切口后再将浆肌层与2/3肌层连续水平褥式内反缝合，缝线不超过内膜。缝合时关闭膀胱折返腹膜，以保持切口浆膜化。
观察指标：(1)手术相关指标，包括手术时间及术后24 h出血量。(2)子宫瘢痕憩室(PCSD)发生率：术后3个月，使用彩色超声诊断系统(生产厂家：深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司；批准文号：粤械注进20172231446)检测患者子宫恢复情况，如子宫前壁下段剖宫产切口存在宫腔内凹陷浆膜层或肌层存在液性暗区，则判断为PCSD。(3)憩室情况：使用彩色超声诊断系统检测患者憩室容积及憩室肌层厚度。
统计学方法：数据应用SPSS 23.0统计学软件分析；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以(±s)表示，采用t检验；P<0.05表示差异有统计学意义。
结果
两组手术相关指标及PCSD发生率比较：两组术后24 h出血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组手术时间长于对照组，PCSD发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 两组手术相关指标及PCSD发生率比较
两组憩室情况比较：观察组憩室容积小于对照组，憩室肌层厚度大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 两组憩室情况比较(±s)
讨论
PCSD的发病机制尚未明确，多认为该病与缝合技术、手术时间及切口局部异常排斥反应等因素有关。由于子宫切口组织肌层较为薄弱，而患者剖宫产切口愈合不良，导致平滑肌再生不连续或异常，均可形成囊袋错构现象，最终形成憩室[4]。目前对于PCSD主要采取手术治疗，如宫腔镜、腹腔镜联合阴式手术等可有效改善PCSD患者临床症状，但对于PCSD“防”大于“治”，应采取更合理的缝合方式，降低PCSD发生率，利于剖宫产患者术后恢复[5]。
本研究结果显示，观察组手术时间长于对照组，但两组术后24 h出血量比较无明显差异，表明水平褥式缝合虽一定程度上会延长剖宫产患者手术时间，但不会增加术后出血量，安全性较高。其原因在于，水平褥式缝合通过内膜层内翻向宫腔的方式缝合，使得肌层与浆膜层联系更加紧密，可有效保障解剖层次的完整性，从而获得更好的切口愈合效果，保证切口处血运通畅，利于切口愈合[6,7]。本研究结果显示，观察组PCSD发生率明显低于对照组，同时观察组憩室容积小于对照组，憩室肌层厚度高于对照组。表明水平褥式缝合可有效降低PCSD发生率，缩小憩室容积，利于患者术后恢复。分析其原因：PCSD形成原因较多，如在缝合过程中针距较密或张力较大，可导致患者局部供血减少，从而影响子宫切口愈合，造成感染风险，诱发溃疡形成憩室。如单层连续缝合为减少切口积血，通常会采取相对紧密的缝合方式，从而导致患者切口处血运不畅，增加组织缺血坏死及形成无效腔的风险[8,9]。而水平褥式缝合法可使缝合面光滑腹膜化，因此，内翻缝合可对子宫切口起到压迫止血的效果，同时使肌层与浆膜层对合严密，使子宫表面更加光滑，减少粘连及瘢痕形成，利于患者子宫切口愈合[10,11,12]。同时在缝合过程中，严格控制缝线间距及切缘距离，在保证有效止血的同时，避免局部血运不畅，促进切口愈合，从而降低PSCD的发生风险。
综上所述，水平褥式缝合法虽会在一定程度上延长剖宫产患者手术时间，但可有效降低PCSD发生率，减少憩室容积，同时不会增加术中出血量，安全性较高，利于患者术后恢复。