摘 要：目的：探讨无创助产对产妇产后盆底肌力及阴道紧缩度的影响。方法：选取2015年3月-2017年5月单胎足月初产妇150例，随机分为两组，各75例。对照组在自然分娩过程中采用会阴常规侧切助产；试验组采用无创助产技术，产妇分娩过程中尽可能减少干预。比较两组产妇产后8～10周的盆底肌力和阴道紧缩度。结果：试验组Ⅱ类肌纤维肌力达4～5级的比例明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；试验组阴道肌电电压显著高于对照组，夜尿次数显著低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论：与会阴侧切助产相比，无创助产能有效提高产妇产后盆底肌肉Ⅱ类肌纤维肌力，改善阴道紧缩度，预防盆底功能障碍。
关键词：无创助产 会阴侧切助产 盆底肌力 阴道紧缩度
调查研究发现，妊娠和分娩是导致女性盆底功能减退的重要因素[1]。会阴侧切助产能在分娩过程中保护会阴，避免会阴Ⅲ度裂伤。会阴切开主要是为了扩大阴道出口，利于胎儿娩出，减少产程时间；同时为了防止盆底组织过度伸展，从而避免产后盆底松弛，利于正常阴道紧缩度的恢复和减少性功能的损害[2]。但常规会阴切开会增加会阴损伤，故近年来越来越多学者不提倡常规会阴切开。无创助产是根据分娩自然过程顺势控制胎头娩出速度，协助产妇在宫缩间歇期缓慢娩出胎儿，降低会阴侧切率，减少对产妇盆底损伤的一种助产方式[3]。
本研究收集150例单胎足月初产妇，随机分为试验组和对照组，分别采用无创助产技术与传统助产法，并于产后8～10周行女性盆底功能及阴道缩紧度检测，以探讨无创助产在自然分娩中对女性盆底功能及阴道紧度的改善作用。
资料与方法
选取2015年3月-2017年5月单胎足月初产妇150例，随机分为两组，各75例。试验组产妇年龄25～35岁，平均(27.2±2.4)岁；孕周37～41周，平均(38.9±0.5)周；产后体重指数19～25 kg/m2，平均(22.6±1.0)kg/m2；新生儿出生体重2.5～4 kg，平均(3.4±0.3)kg。对照组产妇年龄24～35岁，平均(27.5±2.2)岁；孕周37～42周，平均(39.0±0.8)周；产后体重指数18～26 kg/m2，平均(22.8±1.3)kg/m2；新生儿出生体重2.5～4 kg，平均(3.5±0.4)kg。所有产妇均签署知情同意书，本研究经伦理委员会批准。两组产妇一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
纳入标准：(1)均为单胎足月妊娠初产妇；(2)入院时B超提示头位；(3)无产科合并症和并发症；(4)无会阴瘢痕及炎症，无胎儿宫内窘迫；(5)无经阴道产钳、胎吸助产。
方法：(1)对照组在自然分娩过程中采用会阴常规侧切助产：当会阴后联合紧张时，行常规会阴侧切术，待会阴高度膨隆时，行会阴保护。宫口开全后，产妇取半坐卧位，双腿分开，脚踏于脚架上，助产士右手肘部支于产床上，右拇指与其余四指分开，四指合并托起产妇臀部，以手掌大鱼际肌贴于会阴体部保护会阴，宫缩时向内上方托压，同时左手向下压胎头枕部，使胎头顺应产道而缓慢下降。当胎头枕部从耻骨弓下露出时，助产士左手协助胎头仰伸。胎头娩出后，右手不离开会阴部，并帮助胎头复位和外旋转，双肩娩出后，右手放松，再以双手帮助胎体及下肢从侧位娩出。(2)试验组采用无创助产技术，产妇分娩过程中尽可能减少干预：胎头拨露4～5 cm时右手轻放胎头处，控制胎头娩出速度，无需压胎头和俯屈胎头，不协助胎头仰伸，根据产妇产力情况，指导产妇在宫缩间期用力，如果其产力强，则在宫缩间歇用力娩出胎头，避免胎头过快娩出。胎头娩出后等待胎头自然复位，单手向下轻压胎儿颈部，缓慢娩出前肩，右手托住胎儿颈部，左手托住胎体部，缓慢娩出胎儿后肩和身体。无创助产尽可能让胎儿自然、缓慢娩出，避免娩出速度过快，导致会阴裂伤。
观察指标：比较两组产妇产后8～10周的盆底肌力和阴道紧缩度(以阴道肌电电压和夜尿次数评估)。盆底肌力采用PHEN IX U4盆底功能检测仪检测，并记录Ⅰ类、Ⅱ类肌纤维的肌力等级，0～3级为不正常，4～5级为正常[4]。阴道肌电电压(μV)用PHEN IX刺激仪测定，电压越高提示阴道肌肉张力越好，间接反映盆底肌肉的张力。
统计学处理：数据应用SPSS 22.0软件处理；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以(±s)表示，采用t检验；P<0.05为差异有统计学意义。
结果
两组产妇Ⅰ类、Ⅱ类肌纤维肌力比较：两组Ⅰ类肌纤维肌力等级比较，差异无统计学意义(P>0.05)；试验组Ⅱ类肌纤维肌力达4～5级的比例明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 两组产妇Ⅰ类、Ⅱ类肌纤维的肌力比较[n(%)]
两组产妇阴道紧缩度指标阴道肌电电压和夜尿次数比较：试验组阴道肌电电压显著高于对照组，夜尿次数显著低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 两组产妇阴道紧缩度指标阴道肌电电压和夜尿次数比较(±s)
讨论
分娩是妊娠女性最重要的一个生理过程，阴道分娩属自然的分娩模式。近年来，剖宫产率居高不下，但随着人们对剖宫产认识的加深，降低剖宫产率已成为产科领域的共识。然而，阴道分娩过程中，会出现过度牵拉导致产妇盆底组织结构和功能的损伤，不利于产妇产后恢复。
盆底支持系统由盆底肌肉群、筋膜、韧带及神经组成，这些组成成分通过相互作用和支持，使盆腔内脏器维持在正常的解剖位置和相应的功能。盆底肌肉分为Ⅰ类、Ⅱ类肌纤维，前者主要分布于深层肛提肌内，其收缩时间长而持久，耐疲劳，其功能主要是支持盆腔脏器；后者主要分布于会阴浅层肌肉内，具有阶段性收缩，快速敏捷，易疲劳等特点[5]。盆底肌力是评估盆底功能障碍性疾病发生的早期诊断生理指标。盆底功能障碍发生时会引起盆底肌力的改变。研究表明，妊娠可致盆底承受力的改变[7]；而分娩过程中引起的缺血-再灌注损伤会使盆底胶原纤维、弹性纤维变形、断裂，而且分娩可直接引起盆底肌肉、神经、胶原的损伤；盆底肌细胞受损后会引起相应的生物化学、电生理、组织生物学的改变，进而影响盆底支持能力而诱发多种盆底功能障碍性疾病。
临床实践中发现，初产妇第2产程较长，为了保护产妇会阴，助产士需托住产妇会阴较长时间，与胎头从内部同时挤压会阴体，增加产妇会阴水肿、缺血的概率。强行保护会阴会引起盆底肌肉及筋膜损伤，加剧盆底肌功能障碍，同时影响产妇产后阴道紧缩度的恢复。
无创助产无需做会阴侧切，不做会阴保护，而是根据分娩的自然过程控制胎头娩出速度，协助产妇在宫缩间期缓慢娩出胎儿，此时胎头娩出对阴道和会阴形成的压力是均匀的，因此能有效减轻软产道的损伤。无创助产过程注重耐心，自然、缓慢的娩出胎儿，因此一般为自然的Ⅰ度裂伤，会阴裂伤较浅，减少了缝合线的使用，利于伤口的愈合。无创助产减少了分娩中的创伤，与会阴侧切助产法相比，极大减轻了盆底肌肉组织损伤及神经断裂，使盆底功能得以保护，改善了产妇产后的阴道缩紧度。
本研究结果显示，无创助产减轻了会阴撕裂伤，减轻产后的疼痛，由于保护了会阴部神经、血管和肌肉的完整性，从而改善了阴道紧缩度，进而有效预防盆底功能障碍。
综上所述，与会阴侧切助产相比，无创助产能有效提高产妇产后盆底肌肉Ⅱ类肌纤维肌力，改善阴道紧缩度，预防盆底功能障碍。
参考文献
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