羊俊茹 张丛敏
崇州市妇幼保健院妇产科，四川崇州 611230
[摘要] 目的 探讨剖宫产术后再次妊娠的分娩方式选择及妊娠的结局。 方法 随机于该院选取200例剖宫产术后再次妊娠分娩的产妇，比较经阴道分娩及再次剖宫产的情况。结果 再次剖宫产组（RCS）娩出时间（12.6±2.3）s、产时出血量（391.6±31.2）mL，均高于首次剖宫产者（PCS）（5.4±1.6s，241.5±19.3）mL，差异有统计学意义（P<0.05），阴道试产及再次剖宫产的新生儿状况无明显差异。结论 对剖宫产术后再次分娩者应合理选择行阴道分娩，以降低剖宫产率、减少母婴并发症。
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关键词 剖宫产；再次分娩；分娩方式；妊娠结局
[中图分类号] R719.8[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）07（a）－０063-02
[作者简介] 羊俊茹（1967.6-），女，四川崇州人，学士，副主任医师，研究方向：围产医学，妇科内分泌。
随着我国剖宫产率的上升，选择再次妊娠分娩的方式十分重要。随着现代产科技术的迅猛发展，剖宫产以其较低的风险率逐渐成为瘢痕子宫妊娠分娩的主流方式，但剖宫产在降低新生儿的死亡率上并无作用，然而成功地阴道试产在出血量和住院天数上占据优势[1]。剖宫产后再行经阴道试产较为困难，且产程过程中出现子宫破裂的几率较大，因而手术风险大[2]。且随无医学指征的产妇于头胎选择择期剖宫产的数量增多，其再次妊娠分娩的困难程度加剧[3]。为研究分析剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择与结局，该研究对该院2010年1月—2013年1月收治的200例剖宫产术后再次妊娠分娩产妇资料进行分析，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取该院收治的剖宫产术后再次妊娠分娩的产妇200例，年龄23～39岁，平均（31.6±2.7）岁，再次妊娠时间为37～41周，产次2～3次，其中2次剖宫产者14例。距上次剖宫产时间1.5～11年，其中<2年的有l8例，2～5年的有139例， 5～l0年的有37例，>10年的有6例；上次手术切口全部为子宫下段横切口。200例剖宫产史孕妇中再次剖宫产（RCS）者140例，经阴道分娩（VBAC）者60例，随机选取首次剖宫产者（PCS）140例与RCS进行对比，年龄24～37岁，平均（29.6±2.2）岁，孕周38～41周；非瘢痕子宫阴道分娩（VBNC）60例与VBAC进行对照比较，年龄24～37岁，平均（28.8±2.4）岁，孕周39～40周，统计对比两组孕周、年龄差异无统计学意义（P>0．05），具有可比性。
1.2分娩方式
200例剖宫产史孕妇入院后详细询问妊娠史及前次剖宫产史，并给予定期的产前检查，以确定子宫下段瘢痕愈合是否良好、有无头盆不称，由医生与孕妇及家属共同协商决定分娩方式。①阴道试产。若无试产禁忌，并且符合以下条件[4]：此次妊娠时间相距前次剖宫产≥2年；B超检查示子宫下段前壁厚度≥3 mm；子宫下段横切口无感染、无延裂；该不存在上次剖宫产的指征，无新的指征；宫颈成熟度良好（Bishop评分法≥7分），无头盆不称；无妊娠并发症和内、外科合并症；孕妇及其家属知情同意试产者可给予阴道试产。阴道试产时需注意：严密观察产程，注意切口处有无压痛，并观察有无子宫先兆破裂的征象。②剖宫产。如具备剖宫产的指征，或孕妇不同意试产时选择；具有连续监护的条件可视胎儿情况随时行剖宫产术。③再次剖宫产。如前次剖宫产为绝对指征，且此次存在前次的手术指征，或有子宫先兆破裂的高危因素（B超提示子宫下段厚度＜3 mm）或征象则可选择[5]。
1.3观察指标
观察记录孕妇的出血量、产程、产褥病率、住院天数、新生儿Apgar评分、新生儿神经行为测定（NBNA）评分[6]，即在新生儿分娩后第14天进行的评分，分为行为能力（6项）、被动肌张力（4项）、主动肌张力（4项）、原始反射（3项）和一般估价（3项），于2次喂奶中间进行。
1.4统计方法
采用SPSS 17.0统计软件对研究数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，进行t检验，计数资料采用χ2检验。
2结果
2.1分娩情况
RCS组胎儿娩出时间、产时出血量等均高于PCS组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2新生儿的预后情况
VBAC组胎儿在Apgar评分、病理性黄疸、肺炎等指标方面均比RCS组优秀，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
2.3NBNA评分比较
VBAC组胎儿在肌张力（被动肌张力、主动肌张力）、行为能力、原始反射和一般估价评分等指标方面与RCS组相比差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。
3讨论
目前临床上剖宫产指证逐渐放宽，医院和医疗机构为降低医疗事故的风险，对有剖宫产手术指征的孕妇，多采用最安全有效的分娩方式[7]。某种程度上能降低新生儿围生期的死亡率，其指征有：头盆不称、胎儿或胎位异常、胎儿窘迫、脐带脱垂、骨产道或软产道异常、先兆子宫破裂、重度子痫前期、子痫、前置胎盘、胎盘早剥及合并有产科或内外科疾病等[8]，而随剖宫产率的上升而来的则是再次妊娠的分娩方式选择的问题[9]。对于剖宫产术后再次妊娠的分娩方式选择，阴道分娩与剖宫产术的争论仍有待解决，并且目前国内外再次分娩的剖宫产率仍然较高[10]。针对目前择期剖宫产术的选择较多，分析可能与医患关系、医疗环境、患者对医疗意外的理解及承受的程度有限等多因素有关。根据研究的结果，经阴道分娩组在严密的观察监护下，多数可安全分娩。对于剖宫产术后再次妊娠，经阴道分娩在产妇生命体征、输血、子宫切除等方面均明显优于再次剖宫产术。但再次剖宫产及阴道分娩的新生儿出生时的状态差异无统计学意义。NBNA评分法能早期发现由于脑损伤引起的新生儿神经行为异常，可充分利用早期神经系统可塑性强的特点，改变环境并使其及早训练，以最大限度使婴儿代偿性康复，从NBNA评分看出新生儿的神经功能差异无统计学意义。
该研究显示，RCS组娩出时间（12.6±2.3）s、产时出血量（391.6±31.2）mL，均高于PCS组[（5.4±1.6）s，（241.5±19.3）mL]，差异有统计学意义（P<0.05），所以再次剖宫产并不是剖宫产术后再次妊娠者安全合理的分娩方式。有报道称，剖宫产术后再次妊娠者进行阴道试产，其成功率在35%~80%，且阴道分娩并不会增加子宫破裂的危险性[12]。该资料分析表明，剖宫产术后再次妊娠阴道分娩与非瘢痕子宫阴道分娩相比较，二者在产程时间、产时出血量、新生儿Apgar评分、新生儿窒息数及住院时间方面均差异无统计学意义（P>0．05），因此可以说明，剖宫产术后再次妊娠如果具备阴道分娩的条件，在严密监测和做好抢救准备的条件下，应鼓励产妇首选阴道分娩，以改善分娩结局，提高分娩质量。王花花等人研究结果[11]，也提示了剖宫产术后再次分娩者可合理选择行阴道分娩，以降低剖宫产率。
综上所述，剖宫产术后再次分娩需综合考量，严格掌握分娩指征，充分沟通，合理选择行阴道分娩，以降低产后的并发症。
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（收稿日期：2014-03-28）