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剖宫产术后再次妊娠分娩方式和妊娠结局研究

  • 投稿李狗
  • 更新时间2015-09-16
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羊俊茹 张丛敏

崇州市妇幼保健院妇产科,四川崇州 611230

[摘要] 目的 探讨剖宫产术后再次妊娠的分娩方式选择及妊娠的结局。 方法 随机于该院选取200例剖宫产术后再次妊娠分娩的产妇,比较经阴道分娩及再次剖宫产的情况。结果 再次剖宫产组(RCS)娩出时间(12.6±2.3)s、产时出血量(391.6±31.2)mL,均高于首次剖宫产者(PCS)(5.4±1.6s,241.5±19.3)mL,差异有统计学意义(P<0.05),阴道试产及再次剖宫产的新生儿状况无明显差异。结论 对剖宫产术后再次分娩者应合理选择行阴道分娩,以降低剖宫产率、减少母婴并发症。

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关键词 剖宫产;再次分娩;分娩方式;妊娠结局

[中图分类号] R719.8[文献标识码] A[文章编号] 1674-0742(2014)07(a)-0063-02

[作者简介] 羊俊茹(1967.6-),女,四川崇州人,学士,副主任医师,研究方向:围产医学,妇科内分泌。

随着我国剖宫产率的上升,选择再次妊娠分娩的方式十分重要。随着现代产科技术的迅猛发展,剖宫产以其较低的风险率逐渐成为瘢痕子宫妊娠分娩的主流方式,但剖宫产在降低新生儿的死亡率上并无作用,然而成功地阴道试产在出血量和住院天数上占据优势[1]。剖宫产后再行经阴道试产较为困难,且产程过程中出现子宫破裂的几率较大,因而手术风险大[2]。且随无医学指征的产妇于头胎选择择期剖宫产的数量增多,其再次妊娠分娩的困难程度加剧[3]。为研究分析剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择与结局,该研究对该院2010年1月—2013年1月收治的200例剖宫产术后再次妊娠分娩产妇资料进行分析,报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取该院收治的剖宫产术后再次妊娠分娩的产妇200例,年龄23~39岁,平均(31.6±2.7)岁,再次妊娠时间为37~41周,产次2~3次,其中2次剖宫产者14例。距上次剖宫产时间1.5~11年,其中<2年的有l8例,2~5年的有139例, 5~l0年的有37例,>10年的有6例;上次手术切口全部为子宫下段横切口。200例剖宫产史孕妇中再次剖宫产(RCS)者140例,经阴道分娩(VBAC)者60例,随机选取首次剖宫产者(PCS)140例与RCS进行对比,年龄24~37岁,平均(29.6±2.2)岁,孕周38~41周;非瘢痕子宫阴道分娩(VBNC)60例与VBAC进行对照比较,年龄24~37岁,平均(28.8±2.4)岁,孕周39~40周,统计对比两组孕周、年龄差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2分娩方式

200例剖宫产史孕妇入院后详细询问妊娠史及前次剖宫产史,并给予定期的产前检查,以确定子宫下段瘢痕愈合是否良好、有无头盆不称,由医生与孕妇及家属共同协商决定分娩方式。①阴道试产。若无试产禁忌,并且符合以下条件[4]:此次妊娠时间相距前次剖宫产≥2年;B超检查示子宫下段前壁厚度≥3 mm;子宫下段横切口无感染、无延裂;该不存在上次剖宫产的指征,无新的指征;宫颈成熟度良好(Bishop评分法≥7分),无头盆不称;无妊娠并发症和内、外科合并症;孕妇及其家属知情同意试产者可给予阴道试产。阴道试产时需注意:严密观察产程,注意切口处有无压痛,并观察有无子宫先兆破裂的征象。②剖宫产。如具备剖宫产的指征,或孕妇不同意试产时选择;具有连续监护的条件可视胎儿情况随时行剖宫产术。③再次剖宫产。如前次剖宫产为绝对指征,且此次存在前次的手术指征,或有子宫先兆破裂的高危因素(B超提示子宫下段厚度<3 mm)或征象则可选择[5]。

1.3观察指标

观察记录孕妇的出血量、产程、产褥病率、住院天数、新生儿Apgar评分、新生儿神经行为测定(NBNA)评分[6],即在新生儿分娩后第14天进行的评分,分为行为能力(6项)、被动肌张力(4项)、主动肌张力(4项)、原始反射(3项)和一般估价(3项),于2次喂奶中间进行。

1.4统计方法

采用SPSS 17.0统计软件对研究数据进行分析,计量资料采用均数±标准差(x±s)表示,进行t检验,计数资料采用χ2检验。

2结果

2.1分娩情况

RCS组胎儿娩出时间、产时出血量等均高于PCS组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2新生儿的预后情况

VBAC组胎儿在Apgar评分、病理性黄疸、肺炎等指标方面均比RCS组优秀,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3NBNA评分比较

VBAC组胎儿在肌张力(被动肌张力、主动肌张力)、行为能力、原始反射和一般估价评分等指标方面与RCS组相比差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

3讨论

目前临床上剖宫产指证逐渐放宽,医院和医疗机构为降低医疗事故的风险,对有剖宫产手术指征的孕妇,多采用最安全有效的分娩方式[7]。某种程度上能降低新生儿围生期的死亡率,其指征有:头盆不称、胎儿或胎位异常、胎儿窘迫、脐带脱垂、骨产道或软产道异常、先兆子宫破裂、重度子痫前期、子痫、前置胎盘、胎盘早剥及合并有产科或内外科疾病等[8],而随剖宫产率的上升而来的则是再次妊娠的分娩方式选择的问题[9]。对于剖宫产术后再次妊娠的分娩方式选择,阴道分娩与剖宫产术的争论仍有待解决,并且目前国内外再次分娩的剖宫产率仍然较高[10]。针对目前择期剖宫产术的选择较多,分析可能与医患关系、医疗环境、患者对医疗意外的理解及承受的程度有限等多因素有关。根据研究的结果,经阴道分娩组在严密的观察监护下,多数可安全分娩。对于剖宫产术后再次妊娠,经阴道分娩在产妇生命体征、输血、子宫切除等方面均明显优于再次剖宫产术。但再次剖宫产及阴道分娩的新生儿出生时的状态差异无统计学意义。NBNA评分法能早期发现由于脑损伤引起的新生儿神经行为异常,可充分利用早期神经系统可塑性强的特点,改变环境并使其及早训练,以最大限度使婴儿代偿性康复,从NBNA评分看出新生儿的神经功能差异无统计学意义。

该研究显示,RCS组娩出时间(12.6±2.3)s、产时出血量(391.6±31.2)mL,均高于PCS组[(5.4±1.6)s,(241.5±19.3)mL],差异有统计学意义(P<0.05),所以再次剖宫产并不是剖宫产术后再次妊娠者安全合理的分娩方式。有报道称,剖宫产术后再次妊娠者进行阴道试产,其成功率在35%~80%,且阴道分娩并不会增加子宫破裂的危险性[12]。该资料分析表明,剖宫产术后再次妊娠阴道分娩与非瘢痕子宫阴道分娩相比较,二者在产程时间、产时出血量、新生儿Apgar评分、新生儿窒息数及住院时间方面均差异无统计学意义(P>0.05),因此可以说明,剖宫产术后再次妊娠如果具备阴道分娩的条件,在严密监测和做好抢救准备的条件下,应鼓励产妇首选阴道分娩,以改善分娩结局,提高分娩质量。王花花等人研究结果[11],也提示了剖宫产术后再次分娩者可合理选择行阴道分娩,以降低剖宫产率。

综上所述,剖宫产术后再次分娩需综合考量,严格掌握分娩指征,充分沟通,合理选择行阴道分娩,以降低产后的并发症。

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(收稿日期:2014-03-28)