李从霞 刘俊芳
河北省武安市妇幼保健院河北省武安市第一人民医院，河北武安 056300
[摘要] 目的 探讨产科会阴切口子宫内膜异位症的病因、临床诊断和治疗方法，降低会阴切口子宫内膜异位症的发病机率。方法 对我院2002—2012年收治的19例产科会阴切口子宫内膜异位症病例的诊断、治疗方法进行回顾性分析。结果 19例患者均有与月经周期相关的周期性疼痛伴结节或肿块；根据病史、症状，可术前获得正确诊断；只用药物治疗无法达到预期的治疗效果，在全部接受手术治疗后效果良好，部分术后辅以药物治疗，无一例复发。结论 产科会阴切口子宫内膜异位症的主要发病原因是子宫内膜异位种植；手术为主要的有效治疗方式，治愈率高，复发率低，也可以通过预防降低发病的概率。
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关键词 ] 会阴切口；子宫内膜异位症；临床分析
[中图分类号] R711.71 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）03（b）-0190-02
子宫内膜异位症是一种比较常见的妇科疾病，在人体分布范围较广，但是最主要是发生在卵巢和盆腔脏器。子宫内膜异位症的主要临床表现为痛经和慢性盆腔炎等。产科会阴切口子宫内膜异位症是分娩的远期并发症，发病概率较低，约在0.03%~0.4%[1]。但是一旦发病，对女性的健康和生活质量都将产生重大的影响。近些年随着生活质量的提高，产妇的营养提高使得胎儿形体增大，这使得会阴切口子宫内膜异位症发病率也明显不断的上升，这也逐渐受到医务人员的重视。本院在2002—2012年共收治产科会阴切口子宫内膜异位症19例，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组19例病患中，均是在阴道分娩时会阴切开，发病年龄为24~39，平均年龄为31岁，孕次为1~3次，平均2.1次，产次为1~2次，平均1.5次。发病时间为产后6个月~7年，其中13例是在产后9个月~2年内发病。病灶大小在0.5~3cm之间，其中有3例病灶界限不清。19例病患全部都进行手术治疗，部分的患者在术后还辅以6个月左右时间的药物治疗。术后病理检查都证实为子宫内膜异位症，与临床诊断相符。
1.2 临床表现
19例患者首先都有典型的与月经周期相关的周期性疼痛，月经来潮时疼痛明显加重，反之则会减轻或者消失。在会阴切口疤痕处出现痛性结节或肿块，并且在逐渐增大，质硬，无结节破溃史，有压痛，结节表面皮肤颜色正常，肿块呈椭圆形，在经期时增大，活动差。其中11例患者表示夫妻生活时还伴有性交痛，有3例患者在月经期间疤痕处会出血。通过以上临床表现即能诊断会阴切口子宫内膜异位症。术后的病理检查显示，子宫内膜腺体或间质二者共存，在增生的结缔组织中可见。
1.3辅助检查
对19例患者进行彩色B超检查，在会阴组织内可见肿块，内部回声不均并且多呈低回声夹杂无回声区，形态不规则，无完整包膜，边缘呈毛刺浸润性，呈现这种形态的主要原因是周期性的出血，血液刺激使纤维细胞增殖伴纤维化和临近组织结构的破坏等过程。
2 结果
19例患者在会阴阻滞麻醉下都进行了病灶及周围纤维缔结组织切除术。病灶大小为0.5~3cm，其中有3例病灶界限不清。单个病灶有11例，其余病例有多个病灶，切除范围为切缘距肿块处1.5~3cm。在术后对7例病患有针对性的进行药物补充治疗，分别口服孕三烯酮或米非司酮4~6个月。其中5例口服孕三烯酮，每次25mg，每周2次；2例口服米非司酮，1次/d，每次12.5mg，连服22d。
术后病理诊断与临床诊断相符，正确率达100%。随访1~8年，所有病患都没有复发，证明了切除术治疗效果良好。
3 讨论
目前对子宫内膜异位症的发病机制还没有完全研究清楚，对不同部位的内膜异位症的发生主要有经血倒流、淋巴播散、免疫学说、移植等学说等解释[2]。1921年Sampson首先提出经血倒流解释。在经期时，子宫内膜腺上皮和间质会随着经血逆流，在经过输卵管后进入盆腔，从而种植于卵巢及其邻近的盆腔腹膜，并且在该处继续生长与蔓延，从而形成盆腔内异症。在此后的多数临床与试验资料中都支持了这一学说：首先，大部分妇女都有经血逆流的情况，在盆腔液中，可以看到存活的内膜细胞；其次医源性内膜种植，如分娩后会阴切口出现内异症，可能是在手术时将子宫内膜带到切口直接种植导致，患者可能有流产、输卵管通液等多次宫腔手术操作史。淋巴播散学说认为子宫内膜碎屑会通过淋巴道或静脉播散，并且不止在盆腔，在输尿管、腹膜后淋巴结、胸膜、手、臂等远离盆腔的器官。有不少学者通过光镜检查发现在盆腔淋巴管和淋巴结中含有子宫内膜组织，还有学者在盆腔静脉中也发现了子宫内膜组织的存在，但是这一学说的弱点就是很少在区域性淋巴结中央见到内膜组织，同时常发部位也不符合正常的淋巴引流。免疫学学说是认为妇女的细胞免疫缺陷容易发生子宫内膜碎片的移位、种植，从而发生子宫内膜异位症。目前，最主要最认可的解释子宫内膜异位症发生机制的学说是子宫内膜种植学说。阴道分娩后会阴切口处出现子宫内膜异位症的原因可能是手术时子宫内膜被带至切口直接种植或者子宫血中内膜碎片粘附并浸润腹膜间皮，在还没有完全愈合的手术切口处流经后获得血液供应然后继续存活并且生长 [3]。会阴部子宫内膜异位症的发病率一般较低。一方面，阴道内的有菌环境使得在感染的切口内移植组织不易存活；另一方面，产后体内的雌性激素水平急速下降至较低水平，使得移植的子宫内膜不易生长。另外，会阴子宫内膜异位症的发生也与生物学活性、伤口局部环境、内分泌水平和遗传特性等因素相关[4]。虽然会阴切口子宫内膜异位症的发病率较低，但是对其也应当充分重视，准备治疗方案及时应对，同时采取相应措施预防发生。
根据病史、患者的临床表现和一些辅助性检查，诊断是否为子宫内膜异位症并不困难，更关键的是治疗。在对会阴切口子宫内膜异位症的治疗主要有药物治疗和手术治疗。目前，药物治疗有假孕疗法和假绝经疗法，用药时长都在6个月以上。在药物治疗过程中，会阴切口子宫内膜异位的结节或肿块周围质硬，致密的纤维缔结组织使得药物难以进入并发挥功效，药物治疗成效并不显著，因此一经诊断及时进行手术治疗是最佳的选择，因为子宫内膜异位症是呈现周期性变化的，其种植侵蚀能力类似恶性肿瘤般强大，一旦时间越长，病变涉及的范围则会越广并且越深，治疗就越复杂。事实证明，在本院的19例病例中，我们全都采用了手术切除病灶，并且为了保证没有残留的异位灶，防止复发，同时切除了切缘距肿块处1.5~3cm的纤维缔结组织，取得的治疗效果良好。除了术中已经完全切除病灶者，其他患者包括3例病灶界限不清的患者，给予6个月左右的辅助药物治疗。在1~8年的随访中，所有病患都未复发。
同时我们也可以通过预防将产科会阴切口子宫内膜异位症的发生概率降到最低。首先，在术中注意对会阴切口的保护。在会阴切口缝合时，在阴道内用无菌尾纱填塞以保护切口，严格消毒，在缝合前用生理盐水清洗伤面，防止子宫内膜种植。在阴道分娩的过程中，医生应当严格操作程序，并且加强产后随访工作。同时通过产后哺乳推迟月经，也可以在一定程度上预防该症。总而言之，在临床工作中，医护人员应当认真预防以避免医源性子宫内膜异位症的发生。
通过对本院19例会阴切口子宫内膜异位症患者的临床分析，资料表明，会阴切口子宫内膜异位症与其他部位的内异症相比，主要是由于子宫内膜异位种植造成的。该症不仅可以在术前通过病史、症状等获得正确的临床诊断，同时通过采用手术的治疗方式能够取得比较好的治疗效果，是治愈率较高、复发率较低的妇科疾患。
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参考文献]
[1] 陈辉.腹壁及会阴切口子宫内膜异位症90例临床分析[J].中国社区医师:医学专业,2013,15(5):187.
[2] 郭红.腹壁及会阴疤痕子宫内膜异位症20例临床分析[J].泰山医学院学报,2012,33(2):152-153.
[3] 牛月明.产科会阴切口子宫内膜异位症14例临床分析[D].杭州:浙江大学,2012:7.
[4] 王振文,唐微.切口子宫内膜异位症29例临床分析[J].实用临床医学.2010,11(5):60-61.
（收稿日期：2013-12-24）