冯文霄1 金 瑛2
1.辽宁省计划生育科学研究院信息科，辽宁沈阳 110031；2.辽宁省计划生育科学研究院副院长，辽宁沈阳 110031
[摘要] 目的 探讨如何对国家免费孕前优生健康检查项目进行质量管理。方法 通过督导检查发现项目开展过程中存在的问题，结合实际工作环境提出改进的方法。结果 加强孕前优生项目质量管理观念，把质量管理方法落实到实际工作中。结论 提出强化孕前优生健康检查的管理措施，确保国家免费孕前优生健康检查项目的质量。
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关键词 ] 孕前优生；质量管理
[中图分类号] R169.1[文献标识码] A[文章编号] 1672-5654（2014）12（c）-0130-02
国家免费孕前优生健康检查项目是探索新形势下人口和计划生育工作的新课题，受到国务院领导的高度重视，并写入了2011年政府工作报告，是继农村部分计划生育家庭奖励扶助制度之后，又一项惠及广大育龄群众的好政策。调查数据显示，从1996年—2010年我国以医院为基础监测的出生缺陷发生率从87.7/万升至149.9/万，增长幅度达到70.9%，上升趋势较为明显[1]。实施该项工作对于降低出生缺陷、提高出生人口素质意义重大。目前，国家免费孕前优生健康检查项目工作已经在该省100个县（市、区）全面推广，实现了全省全覆盖。同其他医疗服务质量一样，孕前优生健康检查包括技术质量和功能质量两大要素，其质量管理体系亦包含内部管理（技术管理）和外部管理（过程管理）两方面内容。因此，为确保工作质量，规范服务行为，做好孕前优生健康检查项目的环节管理已成为首要任务。该分中心于2013年通过实地考察对辽宁省免费孕前优生健康检查服务质量进行了督导评估，现结合督导情况阐述在该项目推广过程中所涉及到的质量问题。
1 技术管理
1.1如何确定高风险人群，出具评估建议告知书
将孕前夫妇的检查结果录入信息系统后，系统会自动生成评估建议，服务机构高风险评估人员普遍反映这些建议比较繁杂，不适合直接照搬给夫妇出具评估建议告知书。最佳的评估方法是以系统自动生成的评估建议作参考，有针对性的回顾夫妇的检查结果然后根据实际情况做出评估建议。另外，基层技术人员中普遍存在的一种现象是不知如何确定高风险人群，不知道哪些检查指标是评估为高风险因素的指标，不知道指标达到何种严重程度才可确定为高风险，等等。目前，全省各县（市、区）服务机构都是自己在摸索评估方法，因此评估水平参差不齐，评估方式也各不相同：有些地区做的比较好，评估组成员已经根据每个检查项目的结果结合系统自动生成的评估建议总结出一套适合本地区的电子评估模版，在评估过程时直接用这套模版，既省时又达到了统一评估标准；有的县区每个医生做完一对夫妇的检查后根据检查结果对系统自动生成的评估建议进行筛减补充，然后出具评估建议告知书，这样做可能出现的问题是即使检查结果相同，但是不同医生出具的评估建议却各不相同；有的县区还未来得及将纸质版档案信息录入到系统，这样系统就不能自动生成评估建议，仅仅由高风险评估医生翻看纸质版档案出具手写的评估建议告知书，这样做非常容易遗漏异常检查结果而导致评估不准确，而且还耗费时间；还有的县区为参检人群做完健康检查后，不知如何评估，没有做评估这部分工作。鉴于以上情况，该省应组织多层次的培训，通过专项培训、定期培训和经常性培训相结合，切实提高技术服务人员的业务素质和工作质量；尽快出具一套评估建议告知书的评估模版，明确何种因素为高风险因素，确定为高风险后如何出具评估建议等。另外，代继高的研究显示孕前优生健康检查环节的质量控制可以保障检查质量[2]。因此，组建优生健康检查项目专家指导组是很有必要的，通过专家组对项目进行技术指导，同时做好技术人员的培训，提高优生筛查和优生指导等方面的服务能力；加强基础和应用研究，为出生缺陷预防提供技术保障[3]。抓好质量控制还要制定临床检验标准操作程序：每年开展临床检验室间质量评价活动；每年开展临床检验质量抽检活动[4]。
1.2 纸质版档案的书写
每对来参加检查的孕前夫妇都先建立一份纸质版的家庭档案，详细记录了夫妇的个人信息、一般情况、体格检查结果、实验室检查结果和B超等，医生根据这些记录才能进行综合判断给夫妇出具高风险评估意见。因此，纸质版档案的质量是孕前优生健康检查工作的基础。纸质版档案的书写应该避免空项、漏项、错误填写现象的发生，完善改错方法，规范粘贴化验单等。
1.3 信息员的数据录入质量
医生填写家庭纸质版档案后由信息员将结果录入进孕前优生信息系统。医生需要在信息系统中根据信息员的录入结果进行高风险评估，因此信息员的录入质量同纸质版档案的书写质量同等重要。在督导现场随机抽查家庭档案，然后将纸质版档案与电子版档案逐项对照查看，对发现录入错误较多的机构责其尽快提高录入质量，固定信息员等以保证录入的速度和质量。
2 过程管理
2.1登记本的使用
按照国家文件要求，县区服务机构应有6个登记本，记录了夫妇在孕前优生健康检查过程中的相关信息，分别为“优生健康教育活动登记本前优生健康检查登记本孕前优生健康检查转诊登记本高风险登记本早孕随访登记本”和“妊娠结局随访记录本”。督导中发现，有的县区没有登记本，有的县区虽然有登记本但是没有记录或者记录不完整；在每月上报给国家的技术服务月报表中有一项是“优生健康教育人次”的统计，按照国家文件要求为统计期限内，参加“优生知识讲座”的计划怀孕夫妇人数，依据各级服务机构保存的计划怀孕夫妇签到表的《优生知识讲座记录表》统计填写，但是督导检查的各县区均没有该表。
2.2发放评估建议告知书流程涉及的隐私问题
评估建议告知书一式三份，发放的流程为乡级机构到县（区）机构取走告知书送达夫妇签字确认后，再由县（区）、乡级机构和个人分别留存一份。这种常规发放告知书的方式对于大多数健康人群来说都能接受。但是，对于高风险人群来说，他们有的不愿意让其他人甚至妻子或丈夫知道自己患病，这就涉及到如何在发放告知书的过程中保护个人隐私的问题；另外，县（区）机构回收签字的告知书也有一些困难，如果乡级机构人员不负责任，县（区）机构就得不到返回的告知书。鉴于以上情况，应该考虑如何发放告知书才能做到保护个人隐私；除了三份告知书都需要签字的形式外，是否还可以采取其他形式的确认方式以保证县（区）、乡级机构和个人都能够分别留存一份告知书。
2.3纸质版档案的管理
2.3.1档案保存条件随着孕优项目的不断推进，会有越来越多的夫妇受检，纸质版档案的数量会不断增加，规范保存档案可以方便查找。有的县（区）使用了档案夹，有的特意做了档案袋。不管采取何种方法，建议将未录入系统的档案按照建档乡镇或受检日期有序存放，已完成录入的档案按照系统自动生成的编号标记好后有序存放，需要有专用房间和资料柜。
2.3.2高风险档案的保存评估为高风险夫妇的家庭档案除了登记基本情况以外，还需要在档案上做特殊标记，甚至将高风险档案集中保存，以便和普通档案作为区分。该省针对孕优工作将建立一个高风险档案的统一标记和管理方法。
2.4新增的服务机构和乡镇区划变更后的账号问题
新增的行政区没有信息系统的使用账号，存在两家服务机构共用一个机构账号的现象，导致系统中这两个服务机构录入的档案是在一起的无法区分工作量，不方便日常档案管理，并且也给录入、统计报表和资金结算带来一定困难。如有的乡镇区划变更后，在实际工作中已经按照新的区划进行，但是系统中仍为老的区划。举例：A乡原来隶属于甲县，区划变更后隶属于乙县，并且乙县完成了A乡夫妇的检查建档工作。但是，由于系统中A乡不在乙县内，因此使用乙县账号登陆系统查询不到A乡的随访地，只能借用乙县其他乡镇如B乡录入为随访地，登陆B乡的随访系统才能查找到A乡的随访档案，会造成系统中档案的混乱，因此不能常规正常完成A乡的随访录入工作。针对这一现象，我们正在与国家中心积极沟通，争取尽快为这样的机构解决账号问题。
2.5服务流程的规范化
督导中发现，各服务机构对于孕优工作的流程（健康教育→病史询问→医学检查→风险评估→咨询指导）执行的不够规范。“健康教育”和“咨询指导”两个步骤做的工作较少甚至没做，应着重加强这两方面的工作。
2.6明确目标人群
参检者需要符合《国家免费孕前优生健康检查项目试点专项资金管理办法（试行）》的通知中相应的条件：①符合生育政策并准备怀孕的夫妇；②夫妇至少一方为农业人口或界定为农村居民户口；③夫妇至少一方具有本地户籍或夫妇双方非本地户籍但在本地居住半年以上；④在定点服务机构接受免费孕前优生健康检查。在孕前优生项目开展初期，各服务机构应明确，不能为了完成工作任务量而把不能生育、没有怀孕计划或已经怀孕等类型人群作为目标人群；在所有检查的人群中，夫妇一方尤其是女方单方来检查的夫妇占了一定比例。主要原因为男方不愿意配合检查或外出务工。针对这种情况，需要服务机构采取一些方法尽量争取让夫妇双方都参加检查以免影响评估结果；如果确定只有单方来检查，在录入信息时需要签署单方知情同意书，那么在系统中才会自动生成单方的检查表；如果选择双方签署，就会生成双方的检查表，而仅仅录入单方的信息是无法在系统中完成评估的，因此档案始终显示的是未完成评估状态，该档案则不能计入月报表的统计量中。
2012年以来，为全面提升国家免费孕前优生项目运行质效，黑龙江省把国际上公认的IS09000质量管理理论和方法，引入到国家免费孕前优生项目中，取得了良好效果[5]。任苒[6]等的调查显示管理人员对出生缺陷干预措施的建议更强调政策性干预，政策的敏感性和适应性、制度建设和管理能力将影响免费孕前健康检查的实施效果，以及出生缺陷干预体系的构建。该省通过孕前优生健康检查环节质量控制，各级孕前优生项目工作人员安全意识不断提高，在工作中自觉进行医疗质量和服务管理检查，及时纠正错误，从而保障了孕前优生健康检查的质量，规避了医疗风险。我们还要认真总结在工作中出现的各种问题，及时解决，查漏补缺，竭尽全力，努力提高服务水平，保证工作质量。同时强化孕前医学检查和优生咨询工作，提高待孕夫妇生殖健康方面的知识水平和接受孕前检查的自觉性、主动性，逐步从根本上防范不利的各种高危因素对怀孕的影响，从而降低出生缺陷的发生。今后我们应以全新的工作理念、全优的服务模式，创造性、规范化地开展孕前优生健康检查工作。
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参考文献]
[1]中华人民共和国卫生部.中国妇幼卫生事业发展报告(2011)[R].[2011-09-21.
[2]代继高.孕前优生健康检查中环节质量管理探讨[J].中国计划生育学杂志，2011,19(4)：239-240.
[3]李成福，宋新明.利用人口计划生育服务网络开展出生缺陷预防[J].国际生殖健康/计划生育杂志，2011，30（3）：195-197.
[4]吕福通，谢丹尼，江秋，等.浅析广西区免费孕前优生健康检查项目工作经验.中国计划生育学杂志，2013，21(11)：773-774.
[5]史福东，黄玉兰.黑龙江省引入IS09000质量管理体系规范国家免费孕前优生检查项目实施[J].中国计划生育学杂志，2013,21（3）：154.
[6]任苒，周令，姜兰姝，等.计划生育人员出生缺陷及干预措施认知调查[J].中国公共卫生，2011,27(5)：649-650.
（收稿日期：2014-09-26）