项宇识
沈阳市妇婴医院产科超声，辽宁沈阳 110011
[摘要] 目的 该研究检测孕中晚期胎儿脐静脉及静脉导管的血流速度和血流量，以彩色多普勒超声辅助判定胎儿的发育生长的水平。 方法 对2013年10月—2014年10月产前检查的正常妊娠17~40周的健康孕妇60例，应用彩色多普勒超声检探测胎儿一般发育状况的同时检测胎儿脐静脉及其末支静脉导管的管腔内径、血流速度及血流量。 结果 妊娠中期与妊娠晚期胎儿的脐静脉和静脉导管的各项血流参数的均值进行t检验，差异有统计学意义（P＜0.001）。妊娠中、晚期胎儿静脉导管血流量与脐静脉血流量比及脐静脉肝内灌注量与脐静脉血流量比均值进行t检验，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 妊娠中晚期胎儿脐静脉及静脉导管血流速度、灌注量随着孕龄的增大而增加。对应脐静脉肝内灌注血流量也随孕龄增大而增加，妊娠中晚期分别为57.97%及60.68%，对维持胎儿的发育生长起优先作用。
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关键词 静脉导管；脐静脉；彩色多普勒；血流灌注
[中图分类号] R596.11 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１5）01（c）－０007-03
Detection and Analysis of the Perfusion of the Normal Fetal Umbilical Vein and Venous Catheter During the Second and Third Trimester of Pregnancy
XIANG Yushi
Department of Obstetric Ultrasonography, Shenyang Women´s and Children´s Hospital, Shenyang, Liaoning Province, 110011, China [Abstract] Objective To detect the blood flow velocity and blood flow of fetal umbilical vein and venous catheter in the second and third trimester of pregnancy so as to determine the level of growth and development of the fetus supplemented by color Doppler ultrasound. Methods Color Doppler ultrasound was used to detect the general fetal development and the lumen diameter, blood flow velocity and blood flow of fetal umbilical vein and venous catheters of its terminal branches in the 60 normal healthy pregnant women with the gestational age of 17 to 40 weeks undergoing the prenatal examination from October 2013 to October 2014. Results There were significant differences in the mean values of blood flow parameters of fetal umbilical vein and the venous catheter between the second and the third trimester of pregnancy, by t test, P<0.001. The difference in the mean ratio of fetal venous catheter blood flow to fetal umbilical vein blood flow, and that in the mean ratio of intrahepatic umbilical vein perfusion to fetal umbilical vein blood flow between the second and the third trimester of pregnancy were not significant, by t test, P>0.05. Conclusion The blood flow velocity and perfusion of fetal umbilical vein and venous catheters in the second and third trimester of pregnancy increase with the increase of gestational age. The intrahepatic umbilical vein perfusion also rises with the increase of gestational age, which increases by 57.97%, 60.68%, in the second trimester and third trimester of pregnancy, respectively, playing preferential interaction in maintaining the development and growth of the fetus.
[Key words] Venous catheter; Umbilical vein; Color Doppler; Perfusion
[作者简介] 项宇识(1971-)，女，辽宁沈阳人，大学本科，副主任医师，研究方向：妇产科超声。
脐静脉携带来自胎盘含有80%氧气和营养物质较丰富的血液，经胎儿腹前壁进入肝脏[1]。脐静脉是把富含氧和营养物质的血从胎盘运送到胎儿体内的唯一通道。来自胎盘的血液进入胎儿体内分为3支：1支直接入肝，1支与门静脉汇合入肝，此2支血液经肝静脉入下腔静脉，另1经静脉导管直接入下腔静脉[2]。通过多普勒超声技术测量2013年10月—2014年10月在该院就诊的孕妇，孕20 ~40周胎儿大约20%~30%脐静脉血流入静脉导管[3,4]。脐静脉70%~80%的血流量灌注到肝脏,为灌注的第一个器官[1]，这表明了胎儿在宫内生长发育肝脏的重要性，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该研究对象随机选取在该院产科门诊进行产前检查的妊娠17~40周的正常单胎孕妇，年龄19~42岁。对胎儿脐静脉腹腔内段及其末支静脉导管进行管腔内径、血流速度及血流量检测。 60例孕妇中均按末次月经计算孕周，将妊娠17~28周列入妊娠中期，共计30例；将妊娠29~40周列入妊娠晚期，共计30例。
1.2 仪器和方法
采用voluson E8、730彩色多普勒超声诊断仪，腹部凸阵探头，频率为：voluson E8：1～5 MHz，voluson 730：4 MHz。孕妇取仰卧位，全部经腹扫查。先对胎儿进行基本的生物学检测（双顶径、头围、腹围、股骨长等），以核实胎龄并判断胎儿的生长及发育状况。
先于胎儿腹部近中线矢状切面或斜横切面上显示脐静脉腹腔部分，将取样容积置于脐带入腹腔2 mm以上部位，取样容积＜4 mm，位于脐静脉腔中央，调节声速与血流夹角＜30°，测平均速度及同一部位血管内径。然后在胎儿脐静脉腹腔内段水平，向胎儿头侧追踪，在肝内脐静脉与下腔静脉之间的这段血管，启动彩色多普勒可发现其血流朝向心房，颜色亮度高于周围静脉血流信号，即静脉导管（图1）。将取样容积设置为1~2 mm，置于静脉导管入口处，调节声速与血流方向夹角小于45度，测平均速度及同一部位血管内径(图2）。要在胎儿静息时获取脐静脉和静脉导管的多普勒频谱图，以免胎动和呼吸运动的影响。
由图1知，彩超显示的静脉导管和脐静脉腹腔内段 DV静脉导管、颜色亮度高于周围静脉血流信号，UV脐静脉，SP胎儿脊柱，PL胎盘。
由图2知，正常静脉导管的频谱，典型的静脉导管多普勒频谱图为三相型，呈低阻双峰血流。即心室收缩期波峰“S”波，心室舒张期波峰“D”波，心房收缩期波谷“a”波为正向频谱。
由图3知，胎儿静脉导管频谱（Vs）与孕周的关系。n=60,R=0.727，logy=0.064+0.965x,p=0.000。
由图4知，胎儿静脉导管血流量（Qdv）与孕周的关系。n=60,R=0.884，logy=0.943+0.871x,p=0.000。
由图5知，静脉导管血流量与脐静脉血流量百分比与孕周的关系，r=0.010，相关性小。
由图6知，脐静脉肝内灌注量与脐静脉血流量百分比与孕周的关系，r=0.026，相关性小。
1.3 血流量计算公式
血流公式Q=Vmean×3.14×(D/2)2计算血流量。脐静脉血流速度Vmean=0.5×Vmax，脐静脉血流量Quv=0.5×Vmax.uv×3.14 ×(Duv/2)2。静脉导管血流速度Vmean=0.7×Vmax,静脉导管血流量Qdv=0.7×Vmax.dv×3.14×(Ddv/2)2[3,5]。式中Q位血流量，Vmean为平均速度,Vmax为峰值血流速度，D为血管内径，UV为脐静脉，DV为静脉导管。
1.4 统计方法
采用SPSS18.0统计软件对研究数据进行处理，对各频谱参数进行相关分析及曲线拟合，采用相关系数r（其值在0~1之间，此数值离1越近，表示两变量间关系越密切）评估静脉导管和脐静脉频谱参数与孕周的相关性，进行t检验。
2 结果
妊娠中期与妊娠晚期胎儿的脐静脉和静脉导管的血流参数有显著性差异，见表1。
（1）脐静脉及静脉导管频谱参数分析共60例。对妊娠中期与妊娠晚期胎儿的脐静脉和静脉导管的各项血流参数的均值进行t检验，P值均<0.001，差异有统计学意义。孕中晚期正常胎儿脐静脉血流峰值速度随孕龄增大而增加及胎儿静脉导管各峰峰值速度均随着孕龄增大而增加。胎儿脐静脉及静脉导管血流量随孕龄增大而增加，对应胎儿脐静脉肝内灌注血流量随着孕龄增大而增加。妊娠中晚期胎儿静脉导管血流量与脐静脉血流量比及脐静脉肝内灌注量与脐静脉血流量比均值进t检验，P值均＞0.05，差异无统计学意义，不随着孕周的增大而增加或减少, 孕17~28周的胎儿，脐静脉分流入静脉导管的血液从50.4%下降到30.7%，然后到孕29周时从31.9%又上升到50.7%,在晚孕期，29~40周的胎儿分配到肝脏的脐静脉血流从的68.1%下降到49.3%，但从妊娠中晚期比较可见脐静脉进入肝脏血流分别为57.97%及60.68%，仍以肝脏占优势。
（2）对静脉导管和脐静脉频谱参数与孕周的相关性进行分析，对各参数与孕周进行曲线拟合（见图3~6），其均为logistic曲线拟合。并对拟合曲线均进行假设检验，P值均小于0.001，说明研究对象选择及研究路线准确。
3 讨论
3.1 脐静脉入肝的血流量随孕龄增长而增加是胎儿正常生长发育的保证
近年研究报道人胎中大部分脐静脉血直接灌注到肝脏，而少部分的血液经静脉导管分流。因为有20%~30%的脐静脉血分流入静脉导管，相应70%~80%的脐静脉血流量灌注到肝脏,为灌注的第一个器官[3]。该研究结果也与之相似，妊娠中晚期脐静脉血进入静脉导管的占42.03%及39.32%。而脐静脉血进入肝脏的血流妊娠中晚期分别为57.97%及60.68%。Bellotti等人[4]研究在正常中晚孕人胎中大约25%~50%脐静脉血流入静脉导管，50%~75%脐静脉血灌注到肝脏。静脉导管的主动调解影响脐静脉进入肝脏的血流分布，无论主动调节（血管收缩）还是被动调解（血压、血液粘度）都是协调肝门部的血流，这使肝脏成为一个非常精细的分水岭区[4]。脐静脉入肝脏血流在维持胎儿生长和发育中起优先作用，如果长期的血氧不足或血容量减少，肝脏就会形成适应机制来减少新陈代谢的需求和循环的重新分配，为了保持胎儿正常生长和发育[6]。在晚期妊娠时，胎儿左半肝接受脐静脉的血，而右半肝接受脐静脉血和门静脉的血。肝动脉血仅小部分（3%~4%）供应肝脏。肝脏的静脉血80%~85%来至于脐静脉，其余部分来至于门静脉[7]。这说明脐静脉灌注到胎儿肝脏的血对于胎儿生长和发育是非常重要的。
3.2 静脉导管是脐静脉血流分流的“调节器”
脐静脉管腔较大，壁较薄，沿胎儿腹前壁进入体内，成为腹腔内段，其借3条途径把静脉血引导至下腔静脉，1支是直接经肝，1支与门静脉汇合入肝，另1支是经静脉导管。胎儿静脉导管是一狭长的喇叭形管道，连接脐静脉腹腔内段和下腔静脉，入口较窄，出口较宽的，彩色多普勒显像其血流朝向心房，颜色亮度高于周围静脉血流信号。静脉导管的波形是由心脏的顺应性、收缩功能和后负荷决定。典型的静脉导管多普勒频谱图为三相型，呈低阻双峰血流(图b)。即心室收缩期波峰“S”波，心室舒张期波峰“D”波，心房收缩期波谷“a”波为正向频谱[7,9]。S波和D波始终为前向血流,其峰值流速随着孕龄的增加而增加，这可能与心室顺应性提高和胎盘生理性阻力指数下降有关[4,10]。静脉导管壁内有一受迷走神经支配的括约肌装置，当括约肌收缩时，大部分血液通过门血窦进入门静脉和肝血窦，而储存于肝内。因此该装置对脐静脉的血液去向有着十分重要的调节作用，从而使母体子宫血管流入胎儿的血流量保持相对恒定，避免胎儿心脏负荷过重[1]。
4 结语
（1）胎儿脐静脉及静脉导管血流量随孕龄增大而增加，对应胎儿脐静脉肝内灌注血流量随着孕周增大而增加。脐静脉入肝脏血流在维持胎儿生长和发育中起优先作用，静脉导管对脐静脉血液分流有着十分重要的调节作用。于妊娠中晚期按孕龄以彩色多普勒检测胎儿脐静脉和静脉导管之血流速度及血流量可辅助判定胎儿生长发育的水平。
（2）静脉导管纤细管径测量误差大，要在彩色多普勒显像下测量内径。由于静脉导管呈喇叭形状，取样位置不同其血流速度也不同，脐静脉上方静脉导管入口处血流速度比进下腔静脉出口处血流速度高，取样部位应在入口处。
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（收稿日期：2014-11-02）