黄丽娟翟巾帼陈敏陈敦金赖峥菲：广州医科大学附属第三医院广东广州510150
通讯作者：翟巾帼
【摘要】目的
根据产科医务人员对产前诊断的不同方法的理论了解及临床应用经验，对非侵入性产前诊断的临床适用价值进行初步评估。方法使用由50个实际应用性问题并10个情绪稳定性问题构成的问卷，调查产科医务人员对于不同产前诊断方法，特别是非侵入性方法（NIPD）的应用倾向。结果91%的医务人员认为非侵入性诊断方法可代替部分侵入性产前诊断(IPD)，目前大部分医务人员更倾向于选择非侵入性方法诊断早孕期或中孕期筛查异常的病人。17?8%的人确信非侵入性诊断应该作为唐氏综合征的首选确诊方法。结论只有非侵入性产前诊断方法的准确性及可诊断疾病范围逐渐扩大，临床医务人员才会对其广泛应用。
【关键词】非侵入性产前诊断侵入性产前诊断医务人员
【Abstract】ObjectiveBased on the theoretical knowledge and clinical utilization experience of staff in Obstetrics Departent, value the application of non-invasive prenatal diagnosis (NIPD).
MethodsA questionnaire consisted of 37 questions in application and 10 questions in emotion evaluation is introduced to survey the utilization apt of medical staff on various prenatal diagnosis methods, particularly on NIPD.
Results91% of the staff in Obstetrics aknowledge a limited quantity of IPD can be substituted by NIPD. At present the majority of the staff prefer NIPD as the first choice for patients with abnormal screening results in their 1st and 2nd trimesters. 17.8% of the staff deem NIPD the definite diagnosis method for Down′s Syndrome.
ConclusionThe extensive utilization by Clinical staff would only be applied on the high accuracy and large disease spectrum of NIPD with a rational plan of medical insurance system.
【Key words】NIPD， IPD， Medical staff
【Author′s address】The Third Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University， Guangzhou city, Guangdong province 510150 PRC?
doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2014.06.013
随着现代影像学的发展，许多重要的可致病胎儿解剖结构异常可通过核磁共振成像和超声检查得到很高的确诊率??［1-2］?。然而,非侵入性检查手段，即通过母体外周血，母体血浆和血清获取胎儿细胞和胎儿基因片段进行诊断，得到了越来越多的重视和发展。研究表明， 几乎全部产前诊断所需信息都可以从胎儿基因组的检测中得到??［3］?。在实现从传统的产前诊断手段到对母体血中胎儿细胞或基因进行数字PCR及大规模平行测序等新手段的转变中，医务人员作为现代NIPD技术的实际操作者，也作为推广者和临床验证者，对其的认知及评估对此种技术在临床的应用和发展极为重要。?
1资料与方法 ?
1.1研究对象?
选取2011年3月~2012年5月我院产科产前诊断学术会议上参会人员共45人为研究对象。所有研究对象中均在三级甲等医院执业，28人（62?2%）为临床医生，其余为产前诊断护士及专科研究人员。全部研究对象年龄及执业特征见表1。
1.2研究方法?
1.2.1问卷设计由不参与本次调查的的中高年资产科医师共3位，根据其既有产前检查经验及中外文献参考，设计一个50个问题的产前诊断相关问卷，主要包括常见产前检查方法的选择，应用指征及患者的预期接受程度等问题。根据李克特量表规则评估各选择等级??［4-5］?。问卷最前页为一般情况问卷，问卷最后页有10个问题组成的简化情绪稳定性问卷。?
1.2.2调查人员及方法由2名具有国家心理咨询师资质的妇产科医务人员专职进行问卷的收集和整理工作，采用统一的指导用语，以便统一各类问题的判断标准。所有问卷均于正常上班日中午12：00~13：00内完成。随机抽取6位参访医务人员进行同一问卷重复调查。仅情绪稳定性评估不低于30分的问卷进入统计分析。?
1.2.3数据分析每一份问卷随机编号。使用统计软件IBM SPSS 20.0（Statistical Product and Service Solutions，IBM Ltd.，U.S.）进行描述性分析。?
2结果?
2.1情绪稳定性评估?
全部参与调查的医务人员共45人均通过评估，23人（51?1%）得分在40~50分区间。详细分布情况见图1。?
2.2产前检查应用性评估?
3讨论?
胎儿畸形是围产儿死亡的主要原因之一。产前诊断胎儿畸形具有极其重要性??［6］?。有研究报道，NIPD在诊断唐氏综合征（21-3体综合征）等??［7-9］?染色体数目结构异常的疾病具有准确性和时效性，并且其不受孕期时限限制的优势。应用表观遗传学DNA甲基化技术，在母体和胎儿DNA甲基化的差异性上来检测胎儿游离DNA为无创性产前诊断打开了新的通道??［10］?。且由于母体血液中胎儿遗传标记物或蛋白标记物在不断被扩展发现，NIPD的应用范围将会更大??［11］?。无创性产前诊断会引起产前基因检测的重大变革，也会在将来逐渐取代现存的产前筛查技术和侵入性诊断程序。?
在国内，具有产前诊断资格的医院已有完善的人员技术支持，其直接相关的流产率和并发症发生率均很低（我院约为0?5%），误诊率也很低，是十分成熟，并接受度较高的医疗手段。已有调查证明，医务人员对于非侵入性诊断接受程度不同于侵入性诊断，根据循证医学原则，NIPD仍需更多的临床实验证明其效用??［12］?。NIPD作为新的技术引入，其在临床应用的安全性，确定性以及合理推广只有在医务人员对NIPD有充分了解，并掌握其适当指征的前提下才能予以保证。我院近几年在已有的IPD技术及人员基础上，多次组织相关医务人员进行NIPD的学习，拟在正式于临床应用NIPD前对做好医务人员的理论和心态准备。此研究结果亦可为其他已有IPD，将开展NIPD的医院做继续教育借鉴之用。?
如表2所示，我院羊水穿刺及脐血穿刺成功率极高，胎儿细胞培养成功率也很高。快速IPD约有1/3~1/2医务人员认为容易完成。91%的医务人员认为非侵入性诊断方法可代替部分高风险的侵入性产前诊断，并且基本不受孕期早晚，假性嵌合体等IPD常见干扰。目前分别有51%和95?6%的医务人员认为非侵入性方法诊断早孕期或中孕期筛查异常的病人在准确性以及时效性更有优势。超过1/2医务人员认为NIPD可留存检测标本，而无人认为IPD所用胎儿细胞可留存。64%的人员认为NIPD更易被患者所接受。近1/2医务人员对NIPD取代IPD及近期内进行临床推广持中立态度。?
IPD的技术所用的胎儿细胞（间质或培养）使其在现阶段难以匹敌一般生化检查或Micro Array CGH的诊断报告速度。相对于IPD中可能出现的假性嵌合体，孕期不适宜手术等干扰，NIPD体现了其检查的广泛兼容性，因此分别有51%和95.6%的医务人员认为NIPD在诊断早孕期筛查异常的病人在时序上更有优势。虽然NIPD在诊断非整倍体染色体异常方面较IPD有更高的准确性，在操作方面更为简便，使得64%的人员认为NIPD更易被患者所接受，91%的医务人员认为NIPD可代替部分高风险的IPD。但近1/2医务人员对NIPD在临床上快速推广并在近20年内完全取代IPD持中立态度仍然说明了NIPD还需更多的临床证据来证明其优越性。美国70%的医务人员认为他们会遵照美国健康总署及妇产科协会的指南，例如美国妇产科代表大会，去尝试应用NIPD??［13］?。因此在我国进行NIPD的大样本临床研究，并根据现有研究结果制定相关规范和管理办法是NIPD能够正常发展的基础。?
4结论?
根据我们的调查中，医务人员在接受了NIPD相关理论教育后对NIPD的临床应用抱有较高期待，但NIPD真正在临床上的使用只能建立在医疗规范及管理办法完善，指征证据明确，技术高效稳定，可诊断遗传性疾病广泛，和医疗支付的基础之上。?
参考文献?
张晓凡，张旭，朱凯,等.磁共振成像在产前胎儿颅脑疾病的临床应用价值［J］.中国CT和MRI杂志，2012,10(6):25-28.?
［2］王佳,潘颖,轩丽丽，等.产前超声诊断胎儿心血管畸形的临床应用价值［J］.中国实验诊断学，2012，16(10):1854-1856.
［3］FAN H C，QUAKE S R.2010.In principle method for noninvasive determination of the fetal genome［J］.Nature Precedings,DOI:10.1038/npre.2010.5373.1.?
［4］KOMORITA S S.Attitude，Content，Intensit，and the Neutral point on a likert scale［J］.J Soc Psychol,1963,61:327-334.?
［5］EDWARDS A L，KENNEY K C.A comparison of the Thurstone and Likert techniques of attitude scale construction［J］.J Appl Psychol,1946,30:72-83.?
［6］黄瑞清.胎儿超声检查在产前诊断胎儿畸形中的应用［J］.现代医院,2012,12(7):66-67.?
［7］CHIU R，AKOLEKAR R，ZHENG Y，et al. Non-invasive prenatal assessment of trisomy 21 by multiplexed maternal plasma DNA sequencing: large scale validity study［J］.BMJ,2011,34（2）:c7401.?
［8］EHRICH M，DECIU C，ZWIEFELHOFER T，et al，Noninvasive detection of fetal trisomy 21 by sequencing of DNA in maternal blood: a study in a clinical setting［J］.Am J Obstet Gynecol,2011,1(11):204-205.?
［9］PAPAGEORGIOU E A，KARAGRIGORIOU A，TSALIKI E,et al，Fetal-specific DNA methylation ratio permits noninvasive prenatal diagnosis of trisomy 21［J］.Nat Med,2011,17:510-513.?
［10］刘德才，朱金玲，靳一姬,等.AIＲE基因在21-三体综合征无创性产前诊断中应用的可行性研究［J］.中国优生与遗传杂志,2014,22(1):10-12.?
［11］DE JONG A，DONDORP W J，DE DIE-SMULDERS C E， et al，Non-invasive prenatal testing: ethical issues explored［J］.Eur J Hum Genet,2010,18:272-277.?
［12］ANANDA VAN DEN HEUVEL，LYN CHITTY，ELIZABETH DORMANDY.Will the introduction of non-invasive prenatal diagnostic testing erode informed choices? An experimental study of health care professionals［J］.Patient Education and Counseling,2010,78(188) 24-28.?
［13］MELISSA HILL，SALLY TAFFINDER，LYN S,et al，Incremental cost of non-invasive prenatal diagnosis versus invasive prenatal diagnosis of fetal sex in England［J］.Prenatal Diagnosis,2010，7(5):11-14.