黄月英
探讨经阴道彩超扫查对剖宫产术后子宫下段瘢痕妊娠（CSP）的诊断价值。方法回顾性分析2010年1月~2013年12月经阴道彩超扫查的剖宫产术后CSP 18例临床资料，并与手术病理诊断结果进行比较，探讨其诊断符合率。结果经阴道彩超明确诊断为CSP 16例，未明确诊断1例，误诊1例，诊断符合率88.89%（16/18）；手术病理诊断为CSP 18例，诊断符合率100.00%（18/18），二者的诊断符合率无统计学差异（p>0.05）。结论经阴道彩超扫查能清晰显示孕囊着床部位与子宫下段瘢痕的关系，以及子宫下段瘢痕处肌层的厚度\血流分布等情况，诊断符合率高，是剖宫产术后子宫下段瘢痕妊娠首选的扫查方法。
【关键词】阴道彩超 子宫下段 瘢痕妊娠
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（Caesarean Scar Pregnancy，CSP）的发生率较低。近年来，随着剖宫产数量的增加，CSP的发生率有所上升。因胚胎着床于前次剖宫产子宫下段瘢痕处，如不及时诊断和治疗，极易发生难以控制的大出血，甚至子宫破裂［1］，严重时会危及孕妇的生命安全。因此，早期诊断可以为临床治疗方案的选择提供正确的指导。本研究利用经阴道彩超的CSP诊断结果，并与手术病理诊断结果进行比较，探讨二者的诊断符合率。现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2010年1月~2013年12月在我科经阴道彩超扫查的CSP患者18例，年龄26～45岁，平均（35.16±0.56）岁；剖宫产史1次10例，2次6例，3次2例；停经天数37～60 d，平均（48.5±0.47）d；8例患者有无痛性阴道不规则出血，余无明显症状。18例患者的基线资料比较无统计学差异（p>0.05）。
1.2仪器检查
应用Acuson Antares、Acuson X300PE彩色多普勒超声诊断仪，采用经阴道扫查，探头频率5.0～9.0 MHz。患者排空膀胱，取仰卧位，将套上避孕套的探头置入阴道并紧贴穹窿，观察子宫、双侧附件及盆腔情况，观察子宫峡部是否有异常回声，了解其位置与术后子宫下段瘢痕处的关系，观察孕囊或包块周边及内部CDFI血流信号及回声情况。
1.3辅助检查
18例患者尿HCG呈阳性；血β-HCG入院时为2 952 ～ 58 656 mIU/ml，平均（33 647.06±21 079.68）mIU/ ml。
1.4统计学分析
采用SPSS 19.0统计学软件，计量资料以（±s）表示，行t检验，计数资料行?2检验，p<0.05表示差异有统计学意义。
2结果
2.1超声诊断结果
18例CSP包括孕囊型和包块型两种类型，其中孕囊型11例，包块型7例。11例孕囊型CSP内有8例可见胚芽及原始心管搏动，2例可见胚芽，未见明显原始心管搏动，1例未见胚芽，未见原始心管搏动，但似见卵黄囊回声；该10例可以明确诊断为CSP（见图1），1例未明确诊断。7例包块型CSP有6例根据CDFI的血流表现得以明确诊断（见图2），1例误诊为宫颈妊娠。
2.2手术病理结果
18例患者行腹腔镜或宫腔镜手术，经病理证实为CSP，其中孕囊型10例，包块型8例。
2.3超声与手术病理诊断符合率
经阴道彩超明确诊断为CSP者16例，诊断符合率88.89%（16/18）；手术病理诊断为CSP者18例，诊断符合率100.00%（18/18），二者的诊断符合率无统计学差异（p＞0.05）。见表1。
3讨论
3.1瘢痕妊娠的病因
剖宫产术后子宫下段瘢痕妊娠（CSP）属于一种特殊类型的异位妊娠。SEOW等［2］报道其发生率为1/2 216，占至少有一次剖宫产史异位妊娠的6.1%。子宫下段为女性未怀孕时的子宫峡部在妊娠过程中不断伸长而成。剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的病因目前尚不明确，纪钦虹［3］认为，多与手术过程中造成的子宫内膜损伤有关。具有剖宫产史的孕妇，其孕卵易着床于子宫下段瘢痕处，但因该处缺失正常肌层和内膜，绒毛直接侵蚀局部血管，造成局部血流异常丰富，临床医师在行宫腔操作时，如稍不注意，极易造成子宫大出血，危及孕妇生命。
3.2瘢痕妊娠的彩超诊断
异位妊娠的超声诊断，关键是排除宫腔内早孕以及清晰显示双侧卵巢的正常声像。谢红宁［4］认为，子宫瘢痕妊娠彩超表现为：①局部肌层血流信号异常丰富；②高速低阻力的血流频谱；③胚胎存活时可见胎心搏动的闪动血流信号。多数患者早期表现为少量的无痛阴道出血，其声像图特点是：宫腔内未见妊娠囊，子宫下段内膜形态失常，子宫瘢痕部位肌层回声不均，孕囊周边及包块内可见丰富的血流信号。本研究中，11例孕囊型CSP有8例可见胚芽及原始心管搏动，2例可见胚芽，未见明显原始心管搏动，1例未见胚芽，未见原始心管搏动，但似见卵黄囊回声；该10例明确诊断为CSP，1例未明确诊断。7例包块型CSP有6例根据CDFI的血流表现得以明确诊断。可见，超声表现对于判断双附件区类妊娠囊结构具有重要的作用。
3.3瘢痕妊娠的鉴别诊断
李彩霞［5］总结了早期 CSP的诊断依据：①剖宫产史；②停经史；③尿妊娠试验阳性或血β-HCG升高，有或无不规则阴道少量流血，伴有或不伴下腹胀痛，有或无早孕反应；④早期阴道彩超检查了解胚胎与子宫下段瘢痕处的关系。鉴别诊断的要点是：①宫颈妊娠：宫颈膨大如球状，宫体及峡部不大，宫颈管内可见孕囊或不均匀光团，胎物不超过宫颈内口，子宫峡部血流信号不丰富［6］；病理诊断标准为胚胎着床部位有宫颈腺体。本研究包块型CSP中，有1例误诊为宫颈妊娠。②流产：在三维彩色多普勒超声下，妊娠囊无血流灌注；临床表现为不规则阴道流血，可伴有腹痛，血β-HCG 通常下降明显［7］。③葡萄胎: 超声下完全性葡萄胎可见水泡样结构，回声密集，囊壁薄，回声强，分界清楚，呈蜂窝状，水泡后方回声均匀［8］；而葡萄胎的临床症状是停经后阴道不规则流血，子宫异常增大。因此，瘢痕妊娠应结合超声、病史、血β-HCG测定及手术病理等手段才能作出鉴别诊断［9］。
综上所述，经阴道彩超扫查能清晰显示孕囊着床部位与子宫下段瘢痕的关系，以及子宫下段瘢痕处肌层的厚度、血流分布等情况［10-11］，诊断符合率高，是剖宫产术后子宫下段瘢痕妊娠首选的扫查方法。
参考文献
［1］
SEOW KM, HUANG LW, LIN YH, et al. Cesarean scar pregnancy: issues in management［J］. Ultrasound Obstet Gynecol, 2004, 23 (3): 247-253.
［2］罗卓琼,周平,高峰,等.腔内彩超诊断剖宫产术后子宫下段早期瘢痕妊娠的临床价值［J］.中国超声医学杂志,2008,24 (1): 65-67.
［3］纪钦虹.超声对剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的诊断价值分析［J］.临床医学工程,2013, 20(9):1071-1072.
［4］谢红宁.妇产科超声诊断学［M］.北京:人民卫生出版社, 2005:73-74.
［5］李彩霞.剖宫产术后子宫疤痕妊娠的临床疗效评价［J］.现代医院,2012,12(4):47-48.
［6］陈淑婷,汪江杰.彩色多普勒超声诊断剖宫产瘢痕部位妊娠(附15例报告)［J］.现代实用医学,2007,19(6): 473-474.
［7］王丹丹,杨清.剖宫产术后瘢痕妊娠的诊治［J］.中国实用妇科与产科杂志,2012,28(9):651-654.
［8］袁志仙,高萍.经阴道超声鉴别诊断葡萄胎与胚胎停育价值［J］.中华实用诊断与治疗杂志,2010,24(3): 261-262.
［9］陈雪梅.子宫瘢痕妊娠12例诊治分析［J］.中国医药科学,2012,2(7):165-166.
［10］张惠芳,罗欢,黄蓉,等.经腹经阴道彩色多普勒超声在诊断及治疗剖宫产术后瘢痕妊娠中的价值［J］.中国当代医药,2012,19(24):103-104.
［11］叶春媚,李琴,方少兵.经阴道彩超在异位妊娠治疗中的应用价值［J］.中国当代医药,2013,20(19):90.