孟献荣
郑州大学第四附属医院妇产科，河南郑州450044
[摘要] 目的 分析腹腔镜下经阴道术治疗阴道直肠隔子宫内膜异位症的临床疗效。方法 选择65例阴道直肠隔子宫内膜异位症患者随机分成研究组33例和对照组32例。研究组为腹腔镜下经阴道术，对照组为开放性手术。对比两组的手术时间、出血量、住院时间、术后并发症及半年后阴道直肠隔局部结节、性交痛、排便痛的发生率。结果 对比两组研究组手术时间为（160.82±36.28）min，对照组为（137.35±38.31）min（P<0.05）；研究组术中出血量为（158.17±40.09）mL，对照组为（239.33±42.15） mL（P<0.05）；研究组住院时间为（4.63±1.24）d，对照组为（5.57±1.35）d（P<0.05）；研究组术后并发症的发生率为0.00%，对照组为6.25%（P>0.05）；研究组半年后阴道直肠隔局部结节、性交痛、排便痛的发生率分别为0.00%、3.03%、3.03%，对照组分别为12.5%、18.75%、21.86%（P<0.05）。结论 腹腔镜下经阴道术治疗直肠隔子宫内膜异位症虽手术操作时间较长，但患者恢复更快，且预后更好。
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关键词 腹腔镜；经阴道术；阴道直肠隔；子宫内膜异位征
[中图分类号] R713[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）04（c）－０077-02
[作者简介] 孟献荣（1974.5-），女，河南郑州，本科，副主任医师， 研究方向：妇产科、宫腔镜、腹腔镜。
子宫内膜异位症是女性常见疾病之一，阴道直肠隔子宫内膜异位症是其中以类型。阴道直肠隔子宫内膜异位症发生后，即使微小病灶也可导致患者出现严重的盆腔疼痛，同时还有性交痛、痛经及肛门坠胀等症状，若病灶过大压迫直肠可导致大便困难或变细，严重者甚至出现地位性肠梗阻。由于病灶位置特殊[1]，不但药物治疗效果不理想，手术治疗也有一定的难度[2]，容易造成直肠肌周围组织的损伤。腹腔镜下手术具有微创的特点[3-4]，是临床使用较多的一种仪器。现在腹腔镜的辅助下经阴道对该院2011年1月—2013年3月收治的33例阴道直肠隔子宫内膜异位症进行治疗，并与行开放性手术的32例患者进行比较，旨在了解腹腔镜下经阴道术治疗阴道直肠隔子宫内膜异位症的治疗效果，为临床提供参考，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择该院收治的65例阴道直肠隔子宫内膜异位症患者随机分成研究组33例和对照组32例。研究组中年龄22~39岁，平均（32.54±6.99）岁；病程2个月~5年，平均（1.36±0.97）年。对照组中年龄21~38岁，平均（32.26±7.15）岁；病程3个月~6年，平均（1.21±0.89）年。所有患者都以痛经、性交痛、肛门坠胀、不孕为临床表现，排除直肠出血、子宫附件异常、直肠粘膜被结节牵连者。
1.2 方法
研究组为腹腔镜（型号：20131520）下经阴道术：患者行全麻，取膀胱截石位，气腹（型号：26430520-1）成功后分别置5 mm、5 mm、10 mmTrocar，先对腹腔进行探查，对腹腔有粘连及直肠与子宫骶韧带、子宫后壁紧密粘连的地方行陶氏腔封闭。经腹腔镜钝、锐性结合分离粘连及直肠阴道隔浅层，使器官解剖位置恢复到正常，防止进一步损伤的发生。后通过电凝或切除的方式将盆腔内的异位灶去除，并将阴道直肠隔子宫内膜异位病灶与直肠肌层之间的间隙锐性分离。后经阴道注入垂体后叶素稀释液（国药准号：H22259，批号：130301，规格：2 mL：6 U，采用6~12 U用0.9%的氯化钠注射液10 mL稀释而成），通过水压将阴道直肠间隙分离，最后将异位的病灶组织切除。
对照组行开腹手术：患者取全麻或硬膜外麻，按常规进行操作。对比两组的手术时间、出血量、住院时间及术后并发症，并每3个月进行1次随访，随访内容为常规妇科检查阴道直肠隔局部有无结节，询问有无排便痛，性交痛。比较半年后阴道直肠隔局部结节、性交痛、排便痛的发生率。
1.3 统计方法
采用 SPSS13.0 数据分析软件处理而得，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，进行t检验，计数资料比较用χ2检验。
2 结果
2.1 手术时间、出血量及住院时间
两组中研究组手术时间较长，出血量较少，住院时间较短，经比较，差异有统计学意义，见表1。
2.2 术后并发症
研究组术后在院期间无并发症发生，对照组共2例，均为切口感染，两组术后并发症比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。
2.3 随访
在6个月的随访中，研究组阴道直肠隔局部结节、性交痛、排便痛的发生率均低于对照组，见表3。
3 讨论
阴道直肠隔子宫内膜异位症的病灶主要位于阴道直肠隔内[5]，位置较为特殊，也具有直肠阴道隔腺肌瘤之称[6]。该病主要由苗勒氏管的残余组织演变而来[7]，与经血反流、腹膜种植无明显关系。微小病灶即可引起较严重的盆腔疼痛，当病灶穿透直肠粘膜时患者可出现里急后重、经期便血等表现，给患者的生活、工作都造成较大的影响。该病大多数患者病灶突向阴道，少数突向直肠，部分阴道后穹窿处可见紫蓝色结节。同时该病还具有一定的恶变性，给患者的生命安全形成威胁[8]。目前临床对其的治疗主要以药物和手术为主。药物治疗虽有一定的疗效，但维持时间较短，患者停药后，萎缩的异位内膜可在短时间内恢复活性，进而复发。手术治疗则能较好的清除病灶，故术后复发率较低。开腹手术不但操作具有一定的难度，术后并发症发生的风险也较高[9]，也不利于患者的临床恢复。
经阴道术是利用阴道的天然腔隙，完成对子宫内粘连等疾病的治疗[10]。但子宫内膜异位症所致的粘连较为紧密，且受阴道生理结构的影响，操作空间较为局限，给术中的操作增加了一定的难度。腹腔镜是临床常用的治疗仪器，也是目前公认的治疗子宫内膜异位症的“金标准”[11-12]。在腹腔镜的辅助下经阴道进行手术，操作器械能较容易的进入腹膜后间隙，且具备一定的放大作用，能较好的对病灶及周围情况进行辨别，有利于病灶的彻底切除，更符合手术治疗该病的“彻底清除深层病灶组织”的目的[13-14]，同时还有助于对正常组织进行保护，患者术后并发症较少，且远期疗效也较好。但腹腔镜手术因操作更为精细，术中所需时间也明显较长。李星飞[5]对12例腹腔镜下阴道手术治疗的直肠隔子宫内膜异位症进行观察，结果显示12例患者平均手术时间为150 min，术中出血量平均为133 mL。该次分析中腹腔镜手术组手术时间及出血量与上述12例大致相同。戚小英等[15]的报道中显示22例腹腔镜患者术后住院时间平均为(4.9±0.9) d，该次腹腔镜手术组的（4.63±1.24） d与其接近。而该次33例患者腹腔镜下手术患者与另32例开腹患者比较发现，两组术后住院期间并发症的发生率差异无统计学意义（P>0.05）；而腹腔镜下经阴道手术的一组术中出血量明显较少，术后住院时间更短（P<0.05）；同时经半年随访发现，腹腔镜下经阴道术的一组阴道直肠隔局部结节、性交痛、排便痛的发生率明显较低（P<0.05）；但腹腔镜下经阴道术的一组手术操作时间明显较长（P<0.05）。因此，腹腔镜下经阴道术治疗直肠隔子宫内膜异位症虽手术操作时间较长，但患者恢复更快，且预后更好。虽腹腔镜经阴道手术对直肠隔子宫内膜异位症进行治疗优势颇多，但也需注意当直肠明显被浸润，特别是牵连至直肠肌层或黏膜时，若切除病灶容易导致阴道直肠瘘，同时切口的位置应根据病灶的位置而决定，切开时应注意消毒，以对感染进行防治。
综上，阴道直肠隔子宫内膜异位症的治疗应以手术为主，腹腔镜下经阴道手术治疗阴道直肠隔子宫内膜异位症具有恢复快、术后复发率低等优点，对无直肠浸润的患者尤其值得开展。
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（收稿日期：2014-01-18）