刘远辉 林晓峰 罗德兴 邱秋英
广东省惠州市中心人民医院麻醉科，广东惠州 516001
[摘要] 目的 讨论研究单次小剂量右美托咪定对罗哌卡因联合地佐辛用于经腹子宫全切术后患者硬外镇痛的临床疗效与影响。方法 随机选取该院妇科择期进行腹式子宫全切术患者60例。根据随机分组原则分为A、B、C3组。所有患者均使用泵内为地佐辛10 mg+1%罗哌卡因20 mL+生理盐水稀释至100 mL，对患者行硬膜外自控镇痛。A组负荷剂量包括地佐辛2 mg+右美托咪定0.2 μg/kg；B组负荷剂量含有地佐辛2 mg+右美托咪定0.3 μg/kg；C组负荷剂量为地佐辛2 mg，自控镇痛设置：持续输注剂量2 mL/hr、自控镇痛按压2 mL/次、锁定时间15 min。比较3组患者运动功能恢复时间，24 h硬膜外用药剂量以及VAS评分等指标。结果 3组患者治疗后运动功能恢复时间以及自控镇痛药物使用剂量比较差异无统计学意义（P＞0.05）。3组患者自控镇痛期间A、B两组使用右美托咪定对罗哌卡因联合地佐辛评分显著优于C组差异有统计学意义（P＜0.05），A、B两组镇痛效果较持久，满意度高。A、B两组使用右美托咪定对罗哌卡因联合地佐辛其不良反应发生率显著低于C组患者（P＜0.05），发生寒战A组发生率显著低于B、C两组差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 单次使用0.2、0.3 μg/kg右美托咪定对罗哌卡因联合地佐辛用于经腹子宫全切术硬膜外镇痛具有增强镇痛效果，镇痛用药所用剂量未减少，患者术后VAS评分优于未用右美托咪定组，在一定程度上能够增高镇痛满意度，对降低并发症发生率有一定效果且不良反应少。
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关键词 单次小剂量右美托咪定；罗哌卡因；地佐辛；硬膜外镇痛；子宫全切
[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）05（c）－０113-03
[作者简介] 刘远辉（1979.1-）男，广东河源人，本科，主治医师，研究方向：心血管、胸麻醉，疼痛治疗，邮箱：andylao_82@163.com。
一般来说，目前临床主要镇痛方式以硬膜外镇痛为主，药物主要以阿片类及局麻类为主。α2肾上腺素能受体激动药可乐定用于硬膜外腔术后镇痛效果已经得到肯定[1-2]，美托咪定（dexmedetomidine，DEX）是一种高选择性肾上腺素能受体（α2）激动剂，亲和力是可乐定的8倍，具有镇静、镇痛、抑制交感神经等作用，与局部麻醉药物共同使用可有效延长局麻药物发挥作用的时间，，可有效减少局麻药物的剂量并且在一定程度上降低相关并发症发生率[3-4，6]，DEX与局麻药在神经阻滞和椎管内麻醉在国内、外已有动物和临床研究[5-10]，该实验为研究单次小剂量右美托咪DEX对罗哌卡因联合地佐辛用于腹式子宫全切术患者术后镇痛的临床疗效与意义，特选取2013年3月—2013年12月期间该院收治的60例该病患者临床资料进行分析。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择该院妇科需择期行腹式子宫切除术患者60例为研究对象。所有患者均无生育要求并签署手术同意书，手术评估分级为Ⅰ~Ⅱ级。年龄44~56岁，平均年龄（50.1±6.1）岁。排除严重心、肝、肾功能不全患者；排除精神障碍及精神疾病患者；排除阿片类药物滥用患者及药物过敏史患者，无椎管内麻醉禁忌症。随机分组原则分为A、B、C组。A组50例患者年龄44~52岁，平均年龄（48.1±4.1）岁。B组患者年龄46~54岁，平均年龄（50.2±4.1）岁；C组患者年龄47~53岁，平均年龄（50.1±3.2）岁。所有患者入院时一般情况无显著性差异具有可比性。该研究经医院伦理会批准，患者均签署知情同意 。
1.2 治疗方法
患者入室后监测心电图、血压和脉搏氧饱和度，开放上肢静脉输液。取左侧卧位，选取L2-3 间隙进行连续硬膜外麻醉，穿刺并确认硬膜外腔后，放置硬膜外导管向头端置入3.5 cm。平卧后通过导管注射2%利多卡因（国药准字H20059049）5 mL试验剂量，5 min后针戳法测试平面，无全脊麻现象后再用0.75%盐酸罗哌卡因（国药准字H20052690）6~10 mL，调节使患者的阻滞平面到达T6水平。术中患者通过鼻导管持续吸氧（氧流量3～5 L/min），待缝合腹膜时静脉注射托烷司琼（国药准字H20050074）2 g。手术后回抽导管无血及脑脊液后给予负荷剂量，然后连接电子镇痛泵。所有患者均使用地佐辛与盐酸罗哌卡因（批号NABH）进行自控镇痛，泵液为地佐辛10 mg+1%盐酸罗哌卡因20ml+生理盐水稀释至100 mL， A组负荷剂量包括地佐辛2 mg+右美托咪定0.2 μg/kg（江苏恒瑞医药股份有限公司，批号12060134，200 μg/2 mL，用生理盐水稀释4 μg/mL）；B组负荷剂量含有地佐辛2 mg+右美托咪定0.3 μg/kg；C组负荷剂量为地佐辛2 mg， 自控镇痛设置：持续输注剂量2 mL/hr、自控镇痛按压2 mL/次、锁定时间15 min。检测各项生命体征并进行记录，无不适症状后送回病房。
1.3 疗效观察
比较3组患者手术后观察患者运动组织功能恢复至0级时间、自控镇痛药物用量、不良反应以及术后不同时间视觉模拟评分方法（VAS）评分等指标。VAS评分可记为0分完全无疼痛；1～3分为轻微疼痛；4～7分为较疼痛；7～10分疼痛感强烈；＞10分为剧烈疼痛。
1.4 统计方法
采用SPSS16.0统计软件对数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，运用t检验；计数资料用百分率表示，组间计数资料的比较采用χ2检验。
2 结果
2.1 三组患者治疗后运动功能恢复时间以及自控镇痛药物使用剂量比较
治疗后3组运动功能恢复时间以及自控镇痛药物剂量方面差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。
2.2 3组患者自控镇痛期间不同时间段VAS评分比较
3组患者自控镇痛期间A、B 2组使用右美托咪定对罗哌卡因联合地佐辛镇痛效果VAS评分显著优于C组，差异有统计学意义（P＜0.05），A、B 2组镇痛效果较持久。见表2。
2.3 3组患者治疗后并发症发生率比较
A、B两组使用右美托咪定对罗哌卡因联合地佐辛其不良反应发生率显著低于C组患者差异有统计学意义（P＜0.05），发生寒战A组发生率显著低于B、C 2组差异有统计学意义（P＜0.05）。
3 讨论
目前，罗哌卡因已广泛推广至临床用于术后镇痛，其具有对心脏及神经毒性小，使用后运动功能恢复速度快等优势。地佐辛为k受体激动剂，具有成瘾性较小、恶心呕吐、瘙痒、尿潴留等不良反应少的特点，进入体内后可在较短时间内发挥药效也作为术后镇痛药物使用[11-12]。右美托咪啶是一种高选择性肾上腺素能受体（α2）激动剂，通过作用于不同部位的α2AR产生镇静、镇痛、麻醉效应及降低心率、血压等心血管反应的作用，抗应激反应，无呼吸的抑制目前已广泛应用于临床 。各类动物实验研究表明，右美托咪定鞘内注射2.5~100 μg未对神经造成损害且具有剂量依从性的抗伤害及镇痛效应。临床研究中，鞘内注射右美托咪定3~5 μg或硬膜外注射0.5~2.0 μg/kg均无神经损伤的相关报道，因此可证实椎管内适量使用该药物的安全性。传统观念认为右美托咪定对神经元的作用使通过激活α2肾上腺素能受体介导的抑制性通路，最新研究发现右美托咪定还具有免疫调节以及神经保护等功效。硬膜外输注右美托咪定可有效增强镇痛效果且不良反应少，可在一定程度上减少局部麻醉药物所引起的并发症[4、9、13]。起作用机制可能与α2受体激动剂右美托咪定通过与突触前C神经纤维和突触后的脊髓背角神经元受体相结合，从而抑制突触前神经递质的释放和使背角神经元超极化，局麻药是通过阻断钠离子内流实现其运动与感觉阻滞效应产生两种效应的协同作用。临床上DEX静脉安全用量0.2～1 μg/kg，该研究采用小剂量0.2 μg/kg和0.3 μg/kg作为硬外镇痛负荷量，从毒理学角度，保证其对机体的安全性。实验中使用首负荷右美托咪定0.2 μg/kg及0.3 μg/kg在自控镇痛模式下比较发现，3组患者其运动组织恢复时间以及药物剂量、无显著差异，A、B组VAS评分优于C组。另外，一般在椎管麻醉后易引发寒战，增加患者心脏负荷并导致肌肉收缩导致术后疼痛感明显增加。该次实验中发现，3组患者治疗后均有恶心呕吐、寒战以及低血压以及尿潴留发生，但使用右美托咪定组寒战发生人数显著少于其他组。可能是由于药物具有镇静、镇痛作用能够在一定程度上缓解紧张并减少寒战阈值有关[10]。
综上所述，单次使用小剂量右美托咪定对罗哌卡因联合地佐辛用于腹式子宫全切术后硬膜外镇痛可有效增强镇痛效果且不良反应少，镇痛用药所用剂量未减少，寒战并发症发生率显著较低且不良反应较少，在一定程度上提高了病人镇痛满意度。
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（收稿日期：2014-02-20）