范争艳
云南省曲靖市宣威市中医医院妇产科，云南宣威 655400
[摘要] 目的 探讨疤痕子宫再次妊娠者行阴道分娩的可行性。 方法 将该院2011年1月—2014年6月接收的疤痕子宫再次妊娠者56例作为研究对象，设为观察组，另选同期该院接收的非疤痕子宫妊娠且行阴道分娩者100例作为对照组，对比两组患者的产时出血量、产程时间、住院时间、新生儿Apgar评分以及子宫破裂发生率情况。 结果 观察组56例患者中48例阴道试产成功，成功率为85.7%；对照组与观察组的产时出血量、产程时间、住院时间、新生儿Apgar评分分别为（118.31±25.61）mL与（117.41±23.78）mL、（8.87±1.33）h与（8.67±1.55）h、（5.82±1.62）d与（5.74±1.53）d、（9.33±0.51）分与（9.35±0.44）分，组间比较均差异无统计学意义（P＞0.05），且均未见子宫破裂出现。结论 疤痕子宫再次妊娠者行阴道分娩安全可行，但在具体的实施中要求医生掌握相关适应证，及时与家属进行沟通，产时加大注意，避免出现难产等不良现象。
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关键词 疤痕子宫；妊娠；阴道分娩；可行性
[中图分类号] R714 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１5）01（a）－０029-02
[作者简介] 范争艳（1977.9-），女，云南宣威人，本科，主治医师，主要从事妇产科临床工作。
当前，由于剖宫产手术的安全性不断提升，剖宫产率得到提高，因而疤痕子宫再次妊娠者所占比例也相继提高。近年来，疤痕子宫再次妊娠者分娩方式的选择为临床研究热点，大部分孕产妇由于缺乏对相关知识的了解，错误的认为疤痕子宫再次妊娠行剖宫产治疗应为首选，加大了母婴并发症风险与经济负担[1-2]。该研究以该院2011年1月—2014年6月接收的疤痕子宫再次妊娠且行阴道试产的56例患者为研究对象，以探讨其行阴道试产的可行性，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
将该院接收的疤痕子宫再次妊娠者56例作为研究对象，年龄为25~40岁，平均年龄为（29.5±3.2）岁；胎龄为37~41周，平均胎龄为（38.0±0.9）周；距离上次剖宫产的时间为1.8~5年，平均间隔时间为（3.9±1.2）年；上次剖宫产的原因如下：25例为胎儿因素（其中，12例为胎位异常，9例为胎儿窘迫，4例为其他），20例为社会因素，8例为妊娠合并症（其中，6例为过期妊娠，2例为妊娠高血压），3例为胎盘前置；纳入标准：上次均为子宫下段低位横切剖宫产术、B超检查结果显示子宫下段前壁未见薄弱区且完整性较好者；剖宫产术后未见切口感染或严重性出血以及术后恢复良好者；非自主性选择阴道分娩者；未见上次剖宫产指征与新剖宫产适应证者以及自愿签订知情同意书者[3]。另选同期该院接收的100例非疤痕子宫且行阴道分娩者为对照组，年龄为23~39岁，平均年龄为（28.2±4.0）岁；胎龄为37~41周，平均胎龄为（37.9±1.3）周，两组患者的年龄层次、胎龄等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
观察组入院后均鼓励并引导其行阴道试产，对照组均接受阴道分娩，两组患者于分娩中若见宫颈口扩张停滞时间＞2 h或宫口开全后胎头未见衔接、疤痕处持续疼痛、考虑为先兆性子宫破裂、胎儿窘迫等时应改为剖宫产；患者于阴道试产时，注意缩短其第二产程，且期间避免腹压以防止出现子宫破裂，对于阴道手术助产与会阴侧切指征可适当放宽，待胎盘娩出后应给予其宫腔检查，防止出现其他不良事件。
1.3 观察指标
（1）观察组阴道试产的分娩结局；（2）两组患者的分娩情况：记录两组的产时出血量、产程时间、住院时间、新生儿Apgar评分以及子宫破裂发生率情况。
1.4 统计方法
所有数据均使用SPSS17.0统计软件包分析处理，计量资料以（x±s）表示，以t检验，计数资料以（%）表示，进行χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 观察组阴道试产的分娩结局情况
观察组56例患者中48例阴道试产成功，阴道试产成功率为85.7%；其余8例患者改为剖宫产，剖宫产率为14.3%，见表1。8例改为剖宫产分娩的患者中有3例（占比为37.5%）因宫颈口扩张停滞时间＞2 h而改为剖宫产，3例（占比为37.5%）因疤痕处持续疼痛而改为剖宫产，2例（占比为25.0%）因胎儿宫内窘迫而改为剖宫产。
2.2 两组患者的分娩情况
两组患者产后均及时对其行常规宫腔检查，均未见子宫破裂出现，子宫破裂发生率为0；观察组患者的产时出血量、产程时间、住院时间、新生儿Apgar评分比较均差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。
3 讨论
疤痕子宫再次妊娠分娩方式的选择，存在着较大的争议，绝大多数调查研究结果表明，疤痕子宫再次妊娠者选择剖宫产手术分娩的比例显著高于阴道分娩比例，或与以下因素有关。（1）患者方面的因素：部分患者于上次分娩且行阴道试产中，经历的时间较长，最终仍然选择剖宫产，故而再次妊娠分娩时会对其产生恐惧、紧张等不良心理，且有部分患者会担心阴道试产时母婴会出现不良事件，故而对于阴道试产不想再次尝试；部分患者经上次剖宫产分娩后，未见不良后果，片面的认为剖宫产为最佳分娩方式；（2）医院方面的因素：患者对剖宫产分娩的期望值过高，再加上医患关系紧张、医疗纠纷率较大等原因，部分医务人员会最大限度的满足患者与家属行剖宫产术分娩的要求；另有部分医务人员责任心不强，并未将相关宣教工作落实到位，导致患者低估再次剖宫产分娩的风险，故而放弃阴道试产[4-5]。
临床上越来越多的医生也开始关注疤痕子宫再次妊娠者分娩方式的选择问题，且一致认为提高其阴道分娩率是第一要务，主要源于阴道分娩有利于降低患者再行剖宫产分娩所带来的风险，且可降低母婴并发症发生率，最大限度地降低患者痛苦，帮其减轻经济负担。患者于上次剖宫产后，会使其子宫、膀胱与腹膜间发生粘连，故而患者会承受巨大的手术风险，常见的风险事件包括羊水栓塞、术中大出血等，有研究表明[6]，剖宫产产妇的死亡率约为阴道分娩产妇死亡率的2~4倍左右，且剖宫产手术分娩的新生儿其死亡率也显著高于阴道分娩的新生儿，故而临床上应尽量降低疤痕子宫妊娠再次剖宫产率，并做好首次剖宫产相关指征的控制工作。近年来，随着剖宫产手术方法的不断改进，且无菌技术获得了快速发展，且医院对剖宫产指征逐渐放宽，部分相对指征也被扩大，再加上剖宫产术后患者的切口愈合状况良好，现代医学发展的步伐加快，推动着相关监护技术趋于完善，进而为疤痕子宫再次妊娠者行阴道试产的安全性提供了强有力的保障，具有关统计数据资料显示[7]，疤痕子宫再次妊娠者选择阴道试产的成功率约为35%~92%，意味着再次剖宫产手术分娩并非疤痕子宫再次妊娠者的最佳分娩方式。
该研究结果显示，56例疤痕子宫再次妊娠且行阴道试产的患者中，有48例试产成功，阴道试产成功率高达85.7%，且较之于非疤痕子宫阴道分娩的对照组而言其分娩结局差异无统计学意义，其中，对照组与观察组的产时出血量、产程时间、住院时间、新生儿Apgar评分分别为（118.31±25.61）mL与（117.41±23.78）mL（t＝0.152，P＝0.879）、（8.87±1.33）h与（8.67±1.55）h（t＝0.811，P＝0.419）、（5.82±1.62）d与（5.74±1.53）d（t＝0.286，P＝0.775）、（9.33±0.51）分与（9.35±0.44）分（t＝0.233，P＝0.816），且两组均未见子宫破裂事件出现，但对照组有8例因宫颈口扩张停滞时间＞2 h、疤痕处持续疼痛、胎儿宫内窘迫转为剖宫产，提示疤痕子宫再次妊娠者行阴道试产时应掌握如下事项。（1）掌握适应证：上次为子宫下段低位横切剖宫产术、B超检查结果显示子宫下段前壁未见薄弱区且完整性较好者；剖宫产术后未见切口感染或严重性出血以及术后恢复良好；非自主性选择阴道分娩；未见上次剖宫产指征与新剖宫产适应证等；（2）做好患者与家属工作，获取其支持后并签订知情同意书；（3）患者于阴道试产时，注意缩短其第二产程，期间避免腹压以防止出现子宫破裂，对于阴道手术助产与会阴侧切指征可适当放宽，待胎盘娩出后应给予其宫腔检查，排查意外[8]。
综上所述，疤痕子宫再次妊娠者行阴道分娩安全可行，但在具体的实施中要求医生应掌握相关适应证，及时与家属进行沟通，产时加大注意，避免出现难产等不良现象。
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参考文献
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[7] 周丽萍.疤痕子宫再次妊娠阴道分娩的可行性及注意事项探讨[J].当代医学，2010（33）：64-65.
[8] 黄茂辉.133例疤痕子宫再次妊娠分娩临床分析[J].中国医学创新，2008，5（33）：52-53.
（收稿日期：2014-10-27）