蔡莉娜 顾晓荔 王武亮 徐 佳
郑州大学第二附属医院妇产科，河南郑州 450014
[摘要] 目的 研究宫腔镜在子宫异常出血中的诊断价值。方法 选取该院254例经过病理科明确诊断为子宫异常出血的患者为研究对象，并将宫腔镜检查结果与病理诊断结果相比较，以评价宫腔镜在子宫异常出血中的诊断价值，同时分析子宫异常出血的常见原因。结果 宫腔镜诊断结果与病理诊断结果在黏膜下子宫肌瘤、子宫内膜息肉、宫腔粘连、子宫颈息肉、节育器移位、子宫畸形、子宫内膜结核的诊断符合率为100.00%，在功能失调性子宫出血、绝经后出血、子宫内膜癌子宫颈癌、子宫内膜炎、子宫内膜不典型增生方面的符合率分别为92.86%、83.33%、84.21%、81.25%、50.00%。宫腔镜诊断结果总符合率为91.34%。该次研究254例患者常见出血原因为内膜息肉16.93%（43/254），子宫内膜炎11.02%（28/254）、黏膜下肌瘤10.24%（26/254）、子宫内膜癌8.27%（21/254），子宫内膜增殖症7.09%（18/254），置环异常7.09%（18/254）、宫内残留15.75%（40/254）、剩下患者由节育器断裂、移位、宫内清理不彻底等原因导致。结论 子宫异常出血原因主要包括内膜息肉、内膜增殖症、子宫内膜癌、黏膜下肌瘤，宫腔镜诊断与病理诊断符合率较高，具有较高的临床应用价值。
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关键词 子宫异常出血；宫腔镜；诊断价值
[中图分类号] R71 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）11（b）－０055-02
随着宫腔镜技术的不断成熟，其在妇科临床的应用也更加广泛，宫腔镜作为内镜外科的重要分支，在子宫内病变中的应用具有重要的临床价值。子宫异常出血是妇科临床常见疾病，致病因素较为复杂，主要诱因为子宫内膜疾病，例如黏膜下子宫肌瘤、子宫内膜息肉、子宫内膜炎、子宫内膜癌等，同时部分女性患者可能因为内分泌失调、节育器错位从而导致出血。子宫异常出血临床表现多样化，部分患者病理特征明显故诊断难度较低，但部分患者依靠妇科超声、盆腔核磁等常规检查仍无法明确诊断。诊刮术前若无法明确病因，则可将其归类于功能失调性子宫出血，但临床诊断与刮宫病理诊断仍可能存在差异[1]。而借助宫腔镜不仅能够了解宫腔镜内病变外观及部位，还可直视完成取材，从而提高诊断的准确率[2]。子宫内膜息肉、黏膜下子宫肌瘤导致的子宫异常出血，宫腔镜电切手术切除病灶取代子宫切除手术可缓解手术痛苦以及高额的手术费用。该次研究围绕2011年2月—2014年1月期间宫腔镜在子宫异常出血中的诊断进行研究，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取该院2011年2月—2014年1月254例闭病理科确诊为子宫异常出血患者为研究对象，年龄22~85岁，平均（54.37±5.10）岁。临床表现包括子宫异常出血、月经量过多等，严重可出现继发性闭经。术前患者均接受常规B超检查，宫内占位病变142例，子宫内膜增厚70例，未见异常42例，排除内科疾病导致出血、血液系统疾病、急性生殖器感染、宫腔镜检查禁忌等患者。月经干净3~7 d，无同房史，利用阴道消炎栓清理阴道，流血患者给予止血治疗，缓解阴道流血症状后进行宫腔镜检查，宫颈口较紧患者将米索前列醇片放入阴道口。将上述患者分为绝经后出血组（107例）、月经不规律组（85例）、妊娠相关组（62例）。
1.2 方法
电子宫腔镜为德国诺道夫公司制造，5%葡萄糖注射液为膨宫介质，压力10~20 kPa，月经干净后3~7 d开始宫腔镜检查，排空膀胱，取截石位，通过宫颈钳夹持宫颈，以探针了解宫颈深度与宫颈方向。将灌流管内气体排空后，将膨宫液注入宫腔内，后将宫腔镜缓慢插入，将宫腔镜内血液冲洗干净，对液体流量进行调整，使宫腔内压力满足标准，扩展宫腔后可观测到宫颈管与宫腔，将可疑处抽取活组织标本送检，后行诊刮术，将刮出标本送至病理科检查，平均手术时间约为15 min，部分患者可直接依靠宫腔镜引导进行治疗。
2 结果
2.1 宫腔镜检查与病理学检查结果符合度比较
宫腔镜诊断结果与病理诊断结果在黏膜下子宫肌瘤、子宫内膜息肉、宫腔粘连、子宫颈息肉、节育器移位、子宫畸形、子宫内膜结核的诊断符合率为100.00%，在功能失调性子宫出血、绝经后出血、子宫内膜癌子宫颈癌、子宫内膜炎、子宫内膜不典型增生方面的符合率分别为92.86%、83.33%、84.21%、81.25%、50.00%。宫腔镜诊断结果总符合率为91.34%，见表1。
2.2 子宫异常出血原因
绝经后出血组主要出血原因为子宫内膜息肉，占21.50%（23/107）；子宫内膜炎19.63%（21/107），黏膜下肌瘤9.35%（10/107），子宫内膜癌7.48%（8/107）；月经不规律组常见出血原因为内膜增生症26.19%（22/84），子宫内膜息肉20.24%（17/84），子宫黏膜下肌瘤15.48%（13/84），置环异常15.48%（13/84）；妊娠有关组主要因宫内残留发生异常出血，占64.52%（40/62）。该次研究254例患者常见出血原因为内膜息肉16.93%（43/254），子宫内膜炎11.02%（28/254）、黏膜下肌瘤10.24%（26/254）、子宫内膜癌8.27%（21/254），子宫内膜增殖症7.09%（18/254），置环异常7.09%（18/254）、宫内残留15.75%（40/254）、剩下患者由节育器断裂、移位、宫内清理不彻底等原因导致。见表2。
3 讨论
子宫异常出血指月经持续期过长、过量或同时满足以上两种情况，非月经和月经间期出血，绝经后出血（绝经期时末次正常月经高于6个月的出血状况），主要包括月经过多、月经间隔太短、月经后期间隔太长、月经经血量减少、子宫不定期出血、停经后出血。绝经妇女子宫出血需排除妇科恶性疾病，临床最常见绝经后出血良性疾病为萎缩性阴道炎，萎缩性子宫内膜，内膜息肉和内膜过度增生，萎缩性子宫内膜导致的出血机制尚不明确，内膜息肉接受诊断性刮宫后可不需治疗，但需观察复发情况，内膜过度增生需应用孕激素治疗或采取子宫切除术[3]。
目前临床检查子宫异常出血的方式主要有刮宫、B超、宫腔镜检查等，诊断性刮宫主要依据操作医师的技术与经验，客观性不足，容易发生漏诊，特别是质地柔软、局部病灶更易发生漏诊。B超检查便于操作，但缺乏特异性[4]。相比之下宫腔镜具有先进性，能够直接观察宫腔和内膜病变，掌握病变处的数量、性质、部位等相关信息，从而做出全面准确的诊断。减少不明原因子宫出血导致的子宫切除，防止盲目治疗。宫腔镜内视野较为清晰，对不同的宫内病变有对应的宫腔镜下图像，因此具有较高的特异性与准确性。有研究显示其对宫腔内微小病变的灵敏度可高达98%，该次研究诊断符合率为91.34%[5]，稍低于上述研究结果，考虑可能因样本量有限，但基本相符。有研究显示，年龄较大的患者更易发生子宫异常出血[6]，考虑可能因内诊、影像血诊断、组织学检查漏诊，同时单纯刮宫检查仅能对宫腔内70%~80%的部位进行检查[7]，仍可能漏诊，而宫腔镜可实现直视宫腔，并可同时进行活检，因此其诊断优势更为显著。
宫腔镜能够对宫腔内病变进行选择性活检与诊断，宫腔镜下所见和宫腔镜下选择性活检病理学检查符合率可达到87%，高于单纯诊断性刮宫手术方式[8]。尤其适用于绝经后子宫异常出血患者。多项研究显示宫腔镜检查与病理结果具有高度一致性[9-10]。当超声图像显示异常无法确定宫内病变时，或超声图像显示正常但患者仍有临床症状时应该采取镜下活检，从而准确掌握病理情况。
绝经后子宫异常出血主要因阴道炎、内膜息肉、内膜炎等炎性病变以及恶性肿瘤所导致，而女性患者绝经时间越长，其生殖器萎缩程度就越严重，获取IUD难度更大，且更容易发生感染。因此取环困难患者应避免反复操作，在超声引导下取环。月经不规律者在药流不断作用下，患者在流产后未按时超声复查，导致子宫内残留物无法及时排处[11]。总的来说，年龄大、子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤、子宫内膜癌、内膜增生均是子宫异常出血的重要因素，需引起临床重视。
另外，尽管宫腔镜特异性高于阴道B超，且具备众多优势，但仍存在一定局限性，即无法对子宫腔外的病变进行观察，对此仍需借助X线子宫、阴道B超和腹腔镜等辅助诊断方式，以联合诊断方式避免漏诊、误诊的发生。
综上，子宫异常出血原因众多，临床对高危患者应做好全面检查，宫腔镜在子宫异常出血诊断中具有较高的准确性与特异性，具有较高的临床推广价值。
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参考文献
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（收稿日期：2014-08-16）