摘 要：目的：分析不同治疗方案治疗老年糖尿病合并初治涂阳肺结核的效果及安全性。方法：选取本院2018年1月至2020年12月收治的80例老年糖尿病合并初治涂阳肺结核患者为研究对象，根据治疗方案的不同分为观察组和对照组，各40例。对照组采用2 HREZ/7～10 HRE治疗方案，观察组采用9～12 HRE治疗方案，比较两组患者治疗效果、安全性及痰菌转阴情况。结果：治疗后，两组患者各阶段转阴情况无明显变化，组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组患者不良反应总发生率低于对照组，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05）；观察组患者治疗总有效率明显较对照组高，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：9～12 HRE治疗方案治疗老年糖尿病合并初治涂阳肺结核临床效果显著，值得临床大力推广。
关键词：老年糖尿病;初治涂阳肺结核;强化期;巩固期;治疗效果;
老年糖尿病诊断标准尚不统一，我国基本采用联合国在1980年提出的60岁以上糖尿病患者即诊断为老年糖尿病[1]。该疾病起病期分为两种，一种是老年期起病，另一种则是青壮年起病，疾病延续到老年期，多数为2型糖尿病，老年糖尿病的发病原因一般分为三方面，即遗传因素、环境改变、生理性老化引起的胰岛素问题、胰岛素抵抗和胰岛素作用不足。结核病是一种慢性传染病，由结核分枝杆菌引起，可侵入许多脏器，肺结核是最常见的一种。人体感染结核杆菌后并不一定立即发病，大多是在抵抗力减弱，或者细胞介导的变态反应性升高的时候发病[2]，出现临床症状。常见的临床症状：午后低热、盗汗、乏力、消瘦、咳嗽、咳痰、咯血、胸闷等，若患者及时就医，治愈率较高。我国防治结核病规划中一线药物[3]包括：异烟肼（H）、利福平（R）或利福喷汀（RFT）、乙胺丁醇（E）、吡嗪酰胺（Z），为标准化治疗方案。治疗过程中，应定期对患者肝、肾功能等进行复查，大部分老年患者对吡嗪酰胺和利福平不耐受，容易出现严重的肝功能损伤、胃肠道反应及痛风样关节炎，导致老年肺结核患者治疗效果不佳。临床研究发现，用左氧氟沙星代替吡嗪酰胺，用利福喷汀代替利福平，能减少患者治疗过程中的不良反应[4]。本研究探讨不同的治疗方案对老年糖尿病合并初治涂阳肺结核的疗效及安全性，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2018年1月至2020年12月收治的80例老年糖尿病合并初治涂阳肺结核患者为研究对象，根据治疗方案的不同分为观察组和对照组，各40例。对照组：男性26例，女性14例；年龄61～82岁，平均年龄（71.33±5.26）岁；合并空洞27例。观察组：男性28例，女性12例；年龄63～81岁，平均年龄（69.85±6.13）岁；合并空洞21例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医学伦理委员会审核通过。
纳入标准：(1)患者年龄均在60岁及以上，肺结核初治患者，痰涂片阳性，按照2017年我国公布的《WS 288—2017肺结核诊断》行业标准诊断肺结核。(2)糖尿病诊断参考WHO 1999年关于糖尿病的诊断标准：患者有典型糖尿病症状以及空腹血糖≥7.0 mmol/L或者餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L或随机血糖≥11.1 mmol/L或糖化血红蛋白≥6.5%。(3)患者及家属对本研究知情并签署知情同意书。
排除标准：(1)合并严重肝、肾功能障碍、肝癌、乙肝、肝硬化者。(2)严重的全身性疾病，如严重神经系统、心血管系统、消化系统或其他全身性疾病，无法配合研究者。(3)血糖过高且有严重糖尿病并发症者。(4)因不可抗力因素中途退出本研究者。
1.2 方法
两组患者均给予常规控制血糖药物。
对照组采用标准治疗2 HREZ/7～10 HRE方案，强化期2个月，巩固期7～10个月，总疗程9～12个月。
观察组采用9～12 HRE方案，总疗程12个月。
应用上述方案如患者无法耐受利福平，改为利福喷汀，如患者无法耐受吡嗪酰胺，改为左氧氟沙星。用法用量遵循《中国结核病预防控制工作技术规范（2020年版）》：异烟肼，0.3 g/次，1次/d；乙胺丁醇，0.75 g/次，1次/d；吡嗪酰胺，1.5 g/次，1次/d；左氧氟沙星，0.4 g/次，1次/d；利福平按体质量口服0.45～0.6 g/次，1次/d；利福喷汀按体质量口服，0.45～0.6 g,2次/周。
1.3 观察指标
(1)比较两组患者临床治疗效果。显效：经影像学检查病灶吸收1/2及以上；有效：经影像学检查病灶吸收<1/2；无效：病灶无吸收甚至扩大或播散。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。(2)比较两组患者治疗后的不良反应总发生率。常见的不良反应有白细胞下降、胃肠道反应、肝功能损害、神经炎、皮疹等。(3)比较两组患者各阶段痰菌转阴情况。痰涂片连续3次阴性，则为转阴，若其中有1次痰涂片阳性或者结核杆菌培养有结核菌，则为持续阳性。
1.4 统计学方法
采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料以表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者临床治疗总有效率比较
观察组患者治疗总有效率高于对照组，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。
表1 两组患者临床治疗总有效率比较[n(%)]
注：与对照组比较，(1)P<0.05。
2.2 两组患者不良反应总发生率比较
观察组患者不良反应总发生率低于对照组，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。
表2 两组患者不良反应总发生率比较[n(%)]
注：与对照组比较，(1)P<0.05。
2.3 两组患者各阶段痰菌转阴情况比较
两组患者治疗后，各阶段痰菌转阴情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。
表3 两组患者各阶段痰菌转阴情况比较[n(%)]
3 讨论
分析结核病发病的病因，成人结核病发病者中大约15%是由糖尿病引起的。结核病与糖尿病共病患者早期发现难，耐药率高，治疗依从性差，管理难度大，死亡率相对较高，是妨碍结核病控制取得良好效果的重要因素之一，也将成为实现世界卫生组织2035年终止结核病目标的一大障碍[5]。老年人由于自身免疫力降低、器官和组织功能退化且多并发其他相关疾病，因此在抗结核治疗过程中易出现各种不良反应，常导致抗结核治疗中断造成治疗失败[6]。老年结核病与糖尿病共病，患者生理和心理具有一定的特殊性，治疗难度明显增高，需寻求最佳的治疗方案以及健康教育方式，以期改善结核病治疗效果及降低复发率。
本研究结果显示，治疗后，两组患者痰菌转阴情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组患者不良反应总发生率低于对照组，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05）；观察组患者治疗总有效率高于对照组，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。由此可见，观察组进行药物治疗的效果明显比对照组用药效果好，而且不良反应明显少于对照组，两组患者在治疗过程中，痰菌转阴情况没有明显差异，目前肺结核治疗方案中疗效均非常显著，但服药后不良反应仍是临床研究的重点，观察组的方案能有效降低治疗过程中患者的不良反应，达到较为理想的治疗效果。
临床治疗肺结核多以药物联合治疗。常用的异烟肼，又称4-吡啶甲酰肼，是异烟酸的酰肼，性质稳定，易溶于水；口服吸收迅速，并且吸收完全[7],1～2 h可达最高血药浓度，作用于患者全身体液及组织，该药物穿透力极强，可进入细胞，作用于已被吞噬的结核杆菌。该药物代谢主要通过肝脏，少量经肾脏排出，代谢速度分快、慢两种类型，在每日给药的治疗方案中，快、慢代谢型无明显差异，间歇给药时，慢代谢型的疗效高于快代谢型，快代谢型不良反应较多。异烟肼对结核杆菌有很强的抑菌、杀菌作用，且其毒性小，价格低廉，服用方便，是首选抗结核药物[8]。
异烟肼可以通过患者的血脑屏障，对各类型肺结核的进展期、溶解播散期、吸收好转期的治疗效果明显，为进一步增强肺结核的临床疗效，该药品需与其他药物联合使用，常见的最佳搭档为利福平，该药物属于广谱抗生素药物，对结合杆菌具有较强的抗菌作用，与其他抗结核药物起协同作用，可延缓耐药菌的菌株产生。利福平口服效果良好，1.5～4 h可达最高血药浓度，患者服药后，药物分布于大部分组织和体液中，该药在血液中的半衰期为3～5 h，连续多次给药后会缩短到2～3 h[9]。
利福平在人体肝脏中，可被其自身的诱导微粒体氧化酶进行作用，迅速去乙酰化，形成去乙酰利福平，是具有抗菌活性的代谢产物，水解后的代谢物经尿液排出体外。该药主要经胆和肠道进行排泄，也可经乳汁排泄，因此肾功能异常的患者，也可服用该药，不会造成体内药物堆积[10]。老年患者大多对该药耐受度较差，若无法耐受者可改用利福喷汀，不良反应相对较少。利福喷汀的抗菌谱与利福平相同，对结核杆菌等具有抗菌作用，并且强度是利福平的2～10倍，不良反应较利福平轻微，该药物口服吸收较好，能较快速分布全身组织和血液，肺部药物浓度仅次于肝脏[11]，与异烟肼等联合使用，抗结核杆菌效果显著。
吡嗪酰胺具有很强的抗结核杆菌活性作用，属于一线抗结核药物，与其他抗结核药物可协同作用，该药物只对结核杆菌有杀灭作用[12]，并且灭菌效果与环境的p H值有密切关系，p H为5～5.5时抗菌效果最强，p H为7时抗菌效果最弱。该药物进入机体细胞后，可与异烟肼协同作用，若细胞外环境处于酸性，该药物抗结核杆菌效果显著。该药物是烟酰胺的衍生物，具有较强的杀菌、抑菌效果，强度取决于用药时药物浓度、细菌的敏感度[13]。该药物口服后吸收迅速，2 h后可达到最高血药浓度，顿服后血药浓度可持续更长时间，通过肝脏代谢，代谢过程中可对患者肝功能造成损伤，因此肝功能不全的老年患者可改用左氧氟沙星治疗[14]。
左氧氟沙星在近期肺结核治疗中效果显著，该药属于喹诺酮类抗生素，半衰期较长，对机体组织穿透力强，毒副作用较小，长期给药后不良反应较少，并且对肺结核有较好的治疗作用[15]。但左氧氟沙星治疗肺结核的临床资料大多为近期效果，需进一步研究其远期的痰菌复阳及肺结核复发情况。
乙胺丁醇对生长繁殖期的结核杆菌的治疗效果显著，口服后大部分经胃肠道吸收，广泛分布于机体全身的组织和体液中，但不分布于脑脊液。该药品主要通过肝脏代谢，主要的排泄方式为经肾小球和肾小管分泌排出[16]，能有效抑制结核杆菌及其他分枝杆菌，口服后2～4 h到达最高血药浓度，对联合使用的其他抗结核药物没有交叉耐药性，结核杆菌可对该药物缓慢产生耐药性。
综上所述，在规律控制血糖同时，治疗老年糖尿病合并初治涂阳肺结核的不同治疗方案中，9～12 HRE治疗方案疗效更佳，不良反应发生率低，值得临床大力推广。