刘小华 张淑云 沈 翔
湖南长沙市第四医院，湖南长沙 410006
[摘要] 目的 比较经外侧三角肌入路微创接骨板技术(MIPPO)和经三角肌胸大肌入路开放复位内固定术(ORIF)治疗老年人肱骨近端骨折的疗效。方法 该院老年性肱骨近端骨折109例患者，随机分为两组，MIPPO组61例，ORIF组48例，对比两组的手术时间，术中出血量，住院时间，并发症及功能恢复情况。结果 87例获得随访12~20个月，平均16.7个月。MIPPO组的手术时间（72.8±14.9）min，术中出血量（86.7±22.1）mL，住院时间（17.0±3.4）d，ORIF组的手术时间（116.4±11.4）min，术中出血量（213.4±36.5）mL，住院时间（25.4±5.1）d，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论 采用MIPPO技术治疗老年肱骨近端骨折，疗效确切，并发症少，术后功能恢复好，值得临床肯定与推广。
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关键词 老年；肱骨；骨折经皮微创接骨板技术；切开内固定术
[中图分类号] R687.3[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）11（c）－０048-02
随着社会老龄化，老年人肱骨近端骨折的发生率也呈上升趋势。然而老年人群常合并多种内科疾病，对手术创伤，失血耐受力低，手术治疗一直是比较棘手的问题。该研究自2008年1月—2012年12月间采用经三角肌胸大肌入路锁定钢板开放复位内固定术（open reduction and internal fixation, ORIF）与经三角肌外侧入路结合经皮微创内固定术（minimally invasive percutaneous plate osteosythesis, MIPPO）治疗老年肱骨近端骨折患者109例，对两组患者的疗效进行比较分析，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
该院2008年2月—2012年11月老年肱骨近端骨折患者109例，年龄58～94岁，平均66.7岁，女60例，男49例，右侧31例，左侧78例；生活伤88例，车祸21例；骨折按Neer分型：二部分骨折54例，三部分骨折45例，四部分骨折10例。合并损伤和疾病：高血压病37例，冠心病12例，糖尿病29例，慢阻肺7例，癫痫病2例，脑梗5例，帕金森综合征1例，合并椎体骨折5例，腕部骨折11例。随机选择手术方式，即：MIPPO组61例；ORIF组48例，两组患者在年龄、性别、致伤原因及Neer分型差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05）。
1.2治疗方法
1.2.1术前准备由于该组患者均为高龄，都有不同程度的内科疾病，如糖尿病、高血压病、冠心病等1种或以上并存病，请相关科室会诊协助处理完善术前准备。
1.2.2手术方法①MIPPO组:取“沙滩椅”卧位，取患侧肩关节外侧峰下2 cm处横行凸向上弧形切口，长约4~5 cm，纵向分离三角肌，不超过缘5 cm，以免损伤腋神经；暴露骨折断段，清理血块，C型臂辅助下通过牵引及撬拨推压以达到初步复位，复位标志为结节间沟；确定复位满意后克氏针临时固定；选择合适长度的LPHP内固定物，紧贴骨膜外经三角肌深层进入，于结节间沟后缘约1 cm，高度不超过大结节；三角肌止点前作适当的纵向切口；显露接骨板远端，相应长度螺钉固定；②ORIF组:麻醉及手术体位同MIPPO组。三角肌与胸大肌间隙进入，注意保护头静脉，必要时将三角肌前部的起点和肱二头肌短头及喙肱肌腱切断，显露骨折，清理血肿，直接复位，克氏针临时固定，C型臂透视下见骨折复位满意后，放置肱骨近端锁定钢板于肱骨近端的前外侧，相应长度的螺钉固定。
1.2.3术后处理两组病人常规应用抗生素1～3 d，注意营养、水电解质酸碱平衡，术后1～2 d引流量＜50 mL时拔引流管。术后24 h在医护指导下进行功能锻炼。
1.2.4观察指标记录两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间；随访观察骨折愈合情况及有无肱骨头坏死等并发症；术后1年采用Neer评分评价肩关节功能。
1.3统计方法
使用SPSS13.0统计学软件对数据进行分析处理，计数资料采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，进行t检验。
2结果
109例患者中有87例得到随访，两组患者术后临床指标、并发症评分和术后Neer功能评分分别见表1、表2和表3。
3讨论
肱骨近端骨折是一种常见骨折，其发病率约占全身骨折的4％～9％[1]，多见于老年人群。随着人口老龄化的进展，其发病率也必将继续升高，患者的合并症情况日趋复杂；另一方面，由于社会的进步和人民生活水平的提高，骨折患者对治疗效果的期望也随之增加。两方面因素都对骨科医师提出了更高的要求。研究发现[2]对于稳定的二部分肱骨近端骨折一般通过保守治疗，而对于不稳定二部分骨折及三部分、四部分肱骨近端骨折则宜手术内固定及早康复锻炼以期改善肩关节功能，减少肩关节疼痛。
肱骨近端骨折经典的手术入路为经三角肌胸大肌间隙入路，目前使用仍较多，该手术切口为大切口、暴露广泛、时间较长和出血较多等原因增加了高龄患者的手术风险。而经三角肌外侧入路结合经皮微创内固定技术[3]是一种经皮小切口内固定治疗的新式方法，对局部的生物环境破坏较小，其原理是在骨折两端做小切口建立肌下隧道，在C型臂透视下间接复位，复位良好后通过肌下隧道插入接骨板。经前外侧三角肌微创入路，切口一般不超过5 cm，分开三角肌即可暴露骨折端无需广泛剥离，术毕缝合简单快速，因此可以明显节省手术时间、减少出血，逐步成为临床认可的良好手术入路[4]。该研究与此相似:MIPPO组手术时间、术中出血量都显著小于ORIF组，同时MIPPO组术后并发症发生率明显少于ORIF组，这将有助于降低手术干扰和二次打击，降低老年患者的手术和过高死亡风险，故研究中MIPPO组的患者较ORIF组患者的住院时间更短，恢复快，同时也降低住院费用减轻社会和家庭的负担。
经三角肌胸大肌间隙的ORIF手术一般创伤较大，有时为了显露充分，必须切断部分三角肌前缘和骨折前方的广泛游离，容易破坏旋肱前动脉的前外侧支，增加肱骨头缺血性坏死和内固定物失败概率[5]；同时考虑到大结节部没有可靠的内固定，术后长时间固定，影响早期功能康复锻炼，造成粘连、异位骨化。MIPPO经过三角肌外侧入路直接从外侧暴露骨折端，可方便地暴露大小结节，经皮插入锁定钢板不需广泛骨膜剥离，不影响肱骨头血供，对局部生物环境未造成破坏；进一步减少了对骨血供的破坏[6]；同时，该入路不需切断三角肌前缘和早期活动可避免导致术后肩关节僵硬，粘连的发生率[7]。在本组病例中：MIPPO组无一例发生内固定失败，肱骨头坏死和腋神经损伤，在ORIF组中，有2例骨折不愈合伴钢板断裂，3例发生肱骨头坏死；而术后功能（Neer评分）也证实MIPPO技术明显优于ORIF组。
综上所述，经三角肌外侧入路微创内固定治疗具有安全有效，操作简单，创伤小，恢复快，功能恢复良好的特点[8]，是治疗老年人肱骨近端骨折的较好的治疗方法之一。术后应根据老年人骨折特点，系统规范的早期功能康复和长期合理的抗骨质疏松治疗，可明显减少并发症，最大程度地恢复患者肩关节功能。
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参考文献
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(收稿日期：2014-08-16)