王 丽 王可晖 李 霓
四川雅安职业技术学院 四川省雅安市 625000
【摘 要】创伤后应激障碍是异乎寻常的灾难性的创伤性刺激直接引起的一系列不良的情绪体验，不仅会改变个人的生活质量，也会对个人的身心健康产生极大的影响。因此本文旨在了解创伤后应激障碍的病因，以及与类似疾病的鉴别，对于干预的策略有着非常特殊的意义。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
关键词 创伤后应激障碍；鉴别诊断；干预策略
多数PTSD 的患者一般都是经历了灾难性的创伤性事件而导致身心受到极大的伤害。如战争、火灾、车祸或者严重事故目睹暴力造成的死亡或他人惨死、被强暴等。多数患者能够恢复正常，但是有的患者产生慢性的疾病或者导致人格的改变。主要的症状表现是出现反复体验创伤性事件、持续性警觉性增高和出现行为的回避等表现。创伤后应激障碍和抑郁症、惊恐症等疾病较难区分。因此本文旨在探讨对创伤后应激障碍与类似疾病症状的区分。
1 发病机制
1.1 神经内分泌功能紊乱
下丘脑- 垂体- 肾上腺系统在应激反应调控中有重要作用，而促肾上腺皮质激素释放因子是调节哺乳动物应激所致内分泌，自分泌和行为反应最重要的神经调质之一。
Bremner 等通过对比检验患者与正常对照人群脑脊液CRF 含量发现，前者明显高于后者，提示PTSD 患者体内存在HPA 轴神经内分泌调节功能紊乱。Yehuda(1998) 发现：PTSD 与其他应激个体有以下不同：
（1）皮质醇的低水平如可的松水平在唾液和尿液中明显降低了。
（2）糖皮质激素受体的敏感性增加。
（3）较强的负反馈抑制。
（4）下丘脑- 垂体轴的各系统会变得越来越敏感。
1.2 神经心理学方面
通过PET 的研究发现，PTSD 患者在前额叶正中皮质梭状回、眶额皮质前扣带回、颞叶下皮质而在后扣带回等区域脑血流严重减低。虽然PET 及功能核磁MRI研究表明机体是能通过额叶前正中皮质和海马控制杏仁核，但海马对杏仁核的控制有时是没办法完成的，因为杏仁核到海马是经过的是快速通道，而返回的却另一条通道。此外，额叶前正中皮质也能够抑制杏仁核功能结构的减少也增强了杏仁核的表达，所以杏仁核和前旁边缘区对创伤性刺激的反应性反而被增强了；而视前区和前扣带回反的应性却降低，那么患者就增加了患者重复体验创兴事件的可能性。
此外，脑电图的研究证实PTSD 患者β 波增加而α 波的减少，β 兴奋增加表现在两个方面，一方面会超过额叶正中皮质平面和左枕部两个区域，另一方面对额叶θ波也会有影响，使得其范围有会超过额叶正中区，表明皮质的过度兴奋导致觉醒事件被延长，以及额叶对激活的调节产生失调，然而如果能够增加θ 波兴奋有利于解释海马体积的改变，这表明实际上PTSD患者在神经生物学上发生了一些改变。
1.3 遗传学方面
有人格异常或神经症病史的个体，在经历创伤性事件后，则会降低他们对应激源的防御力或加重疾病过程，从而增加发生PTSD 的风险性。因此个体的创伤后应激障碍可能与家族PTSD 病史存在直接的联系。
2 临床表现
2.1 一般症状
患者会有三大主要症状表现：反复重现创伤性体验、持续性警觉增高与焦虑、对类似创伤情境会产生回避行为，其中反复重现创伤性体验是创伤后应激障碍的主要症状。它主要表现为患者会重复的体验创伤性事件，经常做与创伤性内容有关的恶梦，并且无法摆脱这种痛苦。持续性警觉增高与焦虑多表现为易激惹，而且还出现睡眠困难、注意力比较难集中等症状表现。最后回避行为主要是不愿与人交往，也不愿去想或接触会引起痛苦回忆的活动或场所。比较喜欢独处，对朋友甚至是亲人都比较冷谈。
2.2 诊断要点
此疾病是与重大的的社会变故和强烈持续的刺激事件而发病，因此患者的发病与刺激事件有密切联系。所谓重大的变故或灾难性刺激事件主要包括亲人去世、重大的车祸、地震等意外灾难性事件，还有长期的争吵或者生活压力等不良境遇。此外病程大概会持续三个月，或者长达数年之久。
3 鉴别诊断
3.1 与抑郁症
抑郁症有三大症状表现：情绪低落、思维迟缓和运动抑制，常伴有自杀的念头，但是有的PTSD 患者也会表现出类似的症状，比如不能体验到愉快感、心情低落、失眠和社交退缩等。但是PTSD 患者会重复体验创伤性情境，这是由创伤性刺激所触发。而抑郁症患者却没有这种体验。
3.2 与惊恐障碍
与PTSD 共同点表现在交感神经系统激活、突然的焦虑暴发、惊恐发作、睡眠潜伏期增加、睡眠质量下降和睡眠期间活动增多等。但是PTSD 患者有明显的刺激源，即创伤性刺激，而且伴有回避性行为。惊恐障碍却没有特定的刺激或情境，它是无法预测的。
3.3 与躯体形式障碍
两者都与持续不愉快的生活事件、困难或冲突密切相关。但是躯体形式障碍是一种以持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症。他们会反复就医，各种医学检查阴性，以及医生的解释都不能打消其疑虑。而PTSD 患者却不会。
4 治疗策略
4.1 药物治疗
药物治疗是PTSD 的重要治疗手段之一，它可以改善患者的症状、治疗共病疾患、减轻会干扰心理治疗或日常功能的相关症状。目前用于PTSD 治疗的药物较多，主要有苯二氮卓类抗焦虑药、抗抑郁药、非典型抗精神病药、抗惊厥药等，早期以三环类抗抑郁剂（TCAs）、苯二氮卓类等为主，目前已被副作用较少的选择性5- 羟色胺再摄取抑制剂类（SSRIs）所取代。
4.2 认知暴露法治疗
通过评估患者的心理承受能力，若不错，我们可以此阿勇讲解创伤应激的有关知识，结合放松训练或者呼吸放松训练的方法，进行认知暴露疗法，即让患者在放松状态下进入自己比较害怕的情境中，让他们去接受和面对，而不是逃避；这种方法可以在真实的情境下，也可通过想象情境来实现治疗。这种方式还需要患者对咨询师比较信任，实施起来可能会比较容易达到预期的效果。
4.3 游戏治疗
对于儿童而言，游戏是他们的天性，咨询师可以借助绘画或者互相讲故事、玩玩偶游戏等方法帮助儿童获得安全感、控制感，还可以自由的表达自己内心真实的感受，同时又不受语言能力发展等方面的限制。Stein(2002) 发现，绘画是儿童宣泄内心情绪的非常有效途径之一，因为在绘画的时候，患者会不断地重复的画出相同的主题，可以很好的反映了他们在真实世界中的冲突和挣扎。Walker(1998) 发现，通过将互相说故事跟绘画结合在一起，孩子们在边绘画的时候，一边让他们说出他们的故事，还要给故事创造一个新的结局，这样可以帮助孩子得到情绪的宣泄，尽快恢复创伤。儿童把自己的故事与其他同伴分享的过程中，可以发现其他同伴也有这样的体验和感受，这样可以消除他们的恐惧和无助感。
4.4 团体治疗
团体治疗是在承诺建立一个安全、信任的环境的前提条件下，通过设计一系列的辅导方案，让患者运用体验式的方式与有类似经验的人共同分享内心的感受，这不仅可以消除患者的内心不安全感，还可以让个人尝试在帮助他人解决问题中，使得个人也可以获得成长；还有利于识别出个别需要进行特别帮助的患者。让咨询师可以采取更好的辅导方案。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
参考文献
[1] 中华医学会精神科分会. 中国精神障碍分类与诊断标准第三版(CCMD-3)[M]. 济南: 山东科学技术出版社,2001:97-98.
[2] 甘景梨, 高存友, 杨代德等. 军人创伤后应激障碍患者的多种诱发电位变异与临床随访[J]. 中国心理卫生杂志,2004,18(7):488-490.
[3] 谭红, 施琪嘉. 刨伤后应激障碍的神经生物学机制[J]. 临床精神医学杂志,2004,14(6):376-377.
[4] 富银, 吴军. 精神损伤程度及精神医疗赔偿司法鉴定[J]. 中国司法鉴定,2003,(2)142-43.
[5] 李成齐. 儿童创伤后应激障碍的症状表现与干预策略[J]. 中国特殊教育,2006,72(6):88-91.
[6] 苏衡, 王家同, 娄振山等. 认知暴露疗法治疗创伤后应激障碍[J]. 中国组织工程研究与临床康复,2007,39(11):7783-7786.