摘 要：目的：探讨复方鲤鱼汤联合抗凝溶栓法治疗难治性肾病综合征的效果。方法：选取2018年7月-2020年9月青岛静康中医肾脏病医院收治的难治性肾病综合征患者52例，所有患者在常规西药对症治疗基础上，采用复方鲤鱼汤联合抗凝溶栓法治疗，观察治疗前后患者体重、24 h尿量、尿蛋白定量(UTP)、血清白蛋白(ALB)、血清总胆固醇(TC)、血清甘油三酯(TG)的变化及凝血酶原时间(PT)和活化部分凝血活酶时间(APTT)变化。结果：治疗后，患者体重低于治疗前，尿量多于治疗前，ALB水平高于治疗前，UTP水平低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后，患者TC和TG水平均低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后，患者PT及APTT水平与治疗前比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论：复方鲤鱼汤联合抗凝溶栓法治疗难治性肾病综合征能明显增加患者尿量，减轻水肿，可有效降低血脂及尿蛋白定量，提高血清白蛋白含量，疗效较为显著，且安全有效。
关键词：鲤鱼汤;抗凝溶栓法;难治性肾病综合征;
难治性肾病综合征(RNS)是指经激素治疗后无效，或存在激素依赖、激素抵抗以及不耐受致使难以继续激素给药治疗的原发性肾病综合征[1]。RNS临床治疗极为棘手，且预后较差。患者大多表现出严重的低蛋白血症、顽固水肿以及血液高凝状态，肾功能恶化速度较快，预后较差。针对RNS，西药多采取单用糖皮质激素或配合细胞毒类药物，如环磷酰胺、环孢菌素A及他克莫司等治疗，但这些药物不良反应较大且效果欠佳。青岛静康中医肾脏病医院采用复方鲤鱼汤联合西药治疗难治性肾病综合征取得一定效果，现报告如下。
资料与方法
选取2018年7月-2020年9月青岛静康中医肾脏病医院收治的RNS患者52例，其中男31例，女21例；年龄16～68岁；病程1～4年。
纳入标准：(1)患者服用足量足疗程糖皮质激素或其他免疫抑制剂无效；(2)患者及家属知晓本研究，且签署知情同意书；(3)患者均无出血史。
排除标准：(1)存在凝血功能异常及出血倾向者；(2)依从性较差者；(3)中途退出研究者。
方法：(1)常规西药对症治疗：使用联合抗凝溶栓法治疗，具体为使用0.9%氯化钠注射液100 m L与低分子肝素5 000 U联合5万～10万U尿激酶进行治疗，连续注射15 d/月，1个月为1个疗程，连用3个月。观察期间停用降脂药、利尿药及口服抗凝药。(2)复方鲤鱼汤：生黄芪30 g，白术12 g，生姜12 g，茯苓15 g，陈皮12 g，白芍12 g，当归12 g,250～500 g青鲤鱼1条。煎煮方法：取鲤鱼，去内脏，加葱姜，将上述药材用纱布包裹后放至锅中，加水1 000 m L煮至约200 m L,1剂/d,1个月为1个疗程，连用3个月。
观察指标：观察患者治疗前及治疗3个月后的相关指标变化情况，包括体重、24 h尿量、尿蛋白定量(UTP)、血清白蛋白(ALB)、血清总胆固醇(TC)、血清甘油三酯(TG)、凝血酶原时间(PT)和活化部分凝血活酶时间(APTT)。
统计学方法：数据均用SPSS 17.0统计学软件予以处理；计量资料以表示，比较采用t检验；P<0.05为差异有统计学意义。
结果
治疗前后患者体重、24 h尿量、UTP及ALB比较：治疗后，患者体重低于治疗前，尿量多于治疗前，ALB水平高于治疗前，UTP水平低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 治疗前后患者体重、24 h尿量、UTP及ALB比较
治疗前后患者TC、TG、PT及APTT水平比较：治疗后，患者TC和TG水平均低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后，患者PT及APTT水平与治疗前比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
表2 治疗前后患者TC、TG、PT及APTT比较
讨论
鲤鱼汤是临床治疗肾病水肿最常用的药方之一，如晋代葛洪《肘后备急方》用鲤鱼消水及《朱良春用药经验集》中称其“消水有殊功”等。药王孙思邈曾在《千金翼方》中写道，“取鲤鱼长一尺五寸，以尿渍令没一宿，平旦以木篦从口贯之至尾，炙令黄熟，去皮，宿勿食，空腹顿服之，不能者再服令尽，勿与盐，神方。”方中鲤鱼性甘温，入脾、肾经，具有滋补健胃、利水消肿、通乳、清热解毒及止嗽下气之功效，对各种水肿、腹胀、少尿、黄疸及乳汁不通皆有益。鲤鱼含丰富优质蛋白，人体对鲤鱼消化吸收率可达96%，其能供给人体必需的氨基酸、矿物质、维生素A和维生素D。鲤鱼的脂肪多为不饱和脂肪酸，能很好地降低胆固醇水平。复方鲤鱼汤中另一主药黄芪，味甘性温，归肺、脾经，是一种非常重要的补气药，不但可以补全身之气，而且善补肌表之气，具有以下几个方面的作用：(1)益气固表，可治疗脾气虚弱、倦怠乏力及食少便溏；(2)利尿消肿，能补脾益气治本，也能利尿消肿治标，为气虚水肿之要药，可以治疗脾虚、水湿、失运及水肿少尿；(3)敛汗固脱，可治疗脾肺气虚所致的卫气不固、表虚自汗等；(4)增加身体免疫功能，能够显著增加血中白细胞总数，促进中性粒细胞及巨噬细胞的吞噬功能和杀菌功能，增强人体免疫能力。方中白术、茯苓等辅助健脾益气、利水固表；当归补益气血；白芍敛阴补血；生姜温中祛湿；陈皮调和诸药；使得该方具有利水消肿、补益蛋白及提高人体免疫力等作用，可有效缓解患者水肿和低蛋白血症等并发症[2]。而临床激素抵抗型肾病综合征患者由于长时间服用糖皮质激素，多伴有严重的低蛋白血症，易引起高脂血症，血液黏度高，增加出现血栓的概率。因此，在治疗过程中加用具有抗凝作用的低分子肝素(LMWH)。研究表明，LMWH具有普通肝素的抗凝、抗栓和促纤溶作用，对预防肾小球内微血栓形成和细胞外基质的过度积聚具有重要意义，LMWH还能修补肾小球滤过屏障的负电荷，减少蛋白的漏出，还可有效改善RNS的高脂血症[3]。陈孟华[4]教授在研究中发现，严重的低蛋白血症(<20 g/L)是RNS高凝状态的重要标志。当血浆白蛋白<20 g/L时，需引起重视，患者如无抗凝的禁忌证，应给予抗凝治疗，以避免血栓栓塞症的发生。针对肾病综合征患者极易出现肾内微血栓形成，可加用小剂量尿激酶溶栓治疗。临床研究显示，尿激酶具有抗血栓、减轻肾间质纤维蛋白沉积和肾组织炎性细胞的浸润作用，可缓解肾小球硬化的进展[5]。吴岩等[6]研究发现，对于原发性肾病综征伴有血浆D-二聚体显著升高者，推荐常规应用低分子肝素的同时适当加用尿激酶治疗，疗效满意。
目前，临床上西医治疗肾病综合征以糖皮质激素加细胞毒类药物为主，配以抗血小板聚集及降脂类药控制病情。此方法对于微小病变型或轻度系膜增生的治疗效果较好，但对于其他病理类型，如膜型肾病或局灶阶段硬化型肾病综合征往往效果不理想，只能进行对症处理。预防血栓的形成，无法改变此类患者大量蛋白尿、严重低蛋白血症、少尿等症状。而单纯服用益气健脾、活血利水类中药治疗，虽能改善患者低蛋白血症、少尿、水肿等临床症状，但考虑此类患者往往常年服用激素等免疫抑制剂，胃肠黏膜常伴有溃疡形成，故一些破血虫类药亦不敢大量使用，无法缓解患者血液高凝状态，易形成血栓。本研究用药组合中西医结合用药，扶正与祛邪兼顾，采用健脾益气药为主固护人之脾胃，补充蛋白提高人体抗病能力；同时借助抗凝溶栓之剂祛除血栓等危险因子。中医与西医相互取长补短，故取得了较好的临床效果。
本研究发现，随着治疗时间的延长，RNS患者血浆白蛋白逐渐升高，尿量日渐增多。治疗2周左右，部分患者尿蛋白出现了增多的现象，随着治疗的进行尿蛋白又逐渐减少，分析可能与早期患者尿量增加较快，而患者基底膜屏障修复较慢，故而随着尿量的增加蛋白流失偏多；随着肾小球基底膜功能的逐渐恢复，蛋白流失逐渐减少。
综上所述，复方鲤鱼汤能够有效补充RNS患者血浆白蛋白，减少蛋白尿丢失，从而起到利尿消肿，缓解症状的作用；而低分子肝素和尿激酶联合使用，起到抗凝溶栓的作用，可有效降低RNS患者高凝状态，降低血栓形成的风险。诸药共用，可有效缓解RNS引起的水肿、大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症及微血栓等并发症，具有较好的临床推广价值。
参考文献
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[2]常克，吕斌,钟柏松等新制鲤鱼汤去除肾病综台征蛋白尿的临床观察[J]现代中西医结合杂志，2001, 10(16):1536-1537.
[3] Kees-Folts D,Diamond JR. Relationship between hyperlipid-emia,lipid mediators ,and progressive glomerulosclerosis in the nephrotic syndrome[J] American Journal of Nephrology,1993,13(5):365-375.
[4]陈孟华肾病综合征抗凝治疗的时机和药物选择[J]肾脏病与肾透析移植杂志2012,21(5):450-451.
[5] Ogita M,Hoshino J,Sogawa Y,et al.Multicentric Castleman disease with secondary AA renal amyloidosis,nephrotic syndrome and chronic renal failure,remission after high-dose melphalan and autologous stem cell transplantation[J].Clin Nephrol,2007 ,68(30):171-176.
[6]吴岩，田密,李丹,等尿激酶在原发性肾病综合征治疗中的初探[J]实用药物与临床2012,15(3)-138-139.