严凤慧 王利均 文艳梅 宋 琴
四川省眉山市人民医院高压氧舱，四川眉山 620010
[摘要] 目的 探讨不同吸痰护理方式对气管切开患者高压氧治疗（HBO）的影响。方法 52例行HBO治疗的气管切开患者分为两组各26例，在对治疗的各个环节进行护理质量管理控制的基础上，A组行气切套管下吸痰，B组行深部吸痰，比较两组生命体征指标、呼吸机相关性肺炎（VAP）及其他并发症情况。结果 A组吸痰间隔时间为（84.2±13.3）min，B组为（37.5±18.2）min，A组吸痰间隔时间明显长于B组（P＜0.05）；A组VAP、其他呼吸道并发症发生率为3.85%、15.38%，B组为30.77%、61.54%，A组VAP、其他并发症发生率低于B组（P＜0.05）。结论 行HBO治疗的气管切开患者采用气切套管下吸痰的方式，能够延长吸痰间隔时间，减少VAP及其他并发症发生率。
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关键词 ] 气管切开；高压氧治部；护理
[中图分类号] R473.16 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）08（b）-0083-03
Nursing intervention for patients with tracheostomy receiving hyperbaric oxygen therapy
YAN Feng HuiWANG LijunWEN YanmeiSONG Qin
Hyperbaric oxygen chamber，Meishan city people´s hospital,Sichuan 620010 ，China
[Abstract] Objective To investigate the effect of different sputum suction nursing care on patients with tracheostomy receiving hyperbaric oxygen therapy(HBO). Methods 52 cases of patients with tracheostomy receiving HBO were divided into 2 groups, both groups were given scientific nursing management of high quality. A group was adopted below tracheostomy tube sputum suction method; B group was adopted deep sputum suction method. The vital signs, incidence rate of ventilator-associated pneumonia (VAP) and other respiratory tract complications were compared. Results Interval time of sputum drainagein A group (84.2±13.3 min) was longer than that in B group (37.5±18.2min）(P＜0.05); The incidence rate ofVAP and other respiratory tract complications in A group (3.85%、15.38%) were lower than those in B group(30.77%、61.54%)(P＜0.05). Conclusion Below tracheostomy tube sputum suction method can prolong interval time of sputum suction and reduce incidence rate ofVAP and other respiratory tract complications.
[Key words] Tracheostomy ; Hyperbaric oxygen therapy; Nursing
出现昏迷及呼吸障碍的重症患者，大多数需行气管切开，以保证机体的氧供。高压氧治疗（HBO）是一种独特疗法，能够增加患者血氧含量，改善神经系统功能，促进患者复苏[1-2]。由于病情危重，气管切开患者进行HBO治疗期间，必须全面加强护理质量管理。其中呼吸道的护理尤其关键[3]。气管切开治疗开放呼吸通道，使外源菌容易侵入肺部，增加肺部感染的风险。另外，高压氧舱是完全封闭的治疗环境，缺少自然的空气对流，加上持续高浓度氧供，易导致呼吸道分泌物增多，使细菌定殖增生，引发呼吸机相关性肺炎（VAP）。本研究在总结HBO护理措施的基础上，探讨了不同吸痰护理方式对HBO气管切开患者的影响。现报道如下。
1资料与方法
1.1 一般资料
2013年1月—2013年12月我院共52例行HBO治疗的气管切开患者，其中男38例，女14例；年龄16～73岁，平均（42.6±13.7）岁；重型脑外伤32例，电击伤7例，脑出血13例；入院时GCS≤6，并伴有气管分泌物阻塞症状。两组患者按入院顺序分组，单号为A组，双号为B组，每组26例。A、B组患者一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 方法
1.2.1 治疗方法采用山东宏远空气加压舱。吸氧前压缩空气匀速加压 25 min。治疗压设定为0.1 MPa，氧流量为（400～550）L/h。每次吸纯氧时间为1 h，中间休息10 min。吸氧完成后匀速减压 28 min出舱。1 次 /d，治疗次数视病情而定。
1.2.2 护理方法①两组均对治疗的各个环节进行护理质量管理控制。
进舱前护理：舱室应做好无菌处理，分别用含氯消毒剂及电子消毒仪进行全面消毒。患者行雾化吸入并吸痰，保持呼吸道通畅；气管切口处换药并覆盖无菌纱布；妥善固定气管套管及各种导管引流管；首次进舱者用1%盐酸麻黄素滴鼻液滴鼻，防止黏膜血管刺激。
HBO治疗中护理：加压期指导患者进行咽鼓管张开动作；昏迷者采用抬高下颌，促使进行无意识吞咽；患者出现躁动表现应减慢加压速度，防止中耳气压伤；发生呼吸急促、呛咳等情况，应停止加压。稳压吸氧期间，安装好密闭式供氧通道；调控氧流量，使患者能平稳吸氧；观察患者病情，防止氧中毒，如出现面色苍白、冷汗、抽搐等，应暂停吸氧；防止呛咳引起气流冲击造成气压伤。减压期注意保暖；开放各种引流管，防止空气张力造成胃肠道或膀胱急性扩张；观察患者意识、瞳孔，防止减压过快导致颅内压升高。
出舱后护理：拆开封闭呼吸回路装置，进行消毒；检查患者的意识、瞳孔等，如有异常应报告医生处理。
②两组采用不同的吸痰护理方式。
两组由同一名护士陪护入舱，及时进行吸痰护理，保持呼吸道通畅。吸痰时机依听诊情况而定。当患者出现痰鸣音、呛咳，呼吸机管压上升，血氧饱和度下降时，应进行吸痰操作。两组均采用14F吸痰管，每次吸痰操作时间不超过 10 s。
A组采用气切套管下吸痰，吸痰管插入至气切套管以下约2 cm处。吸痰后行气道声门下冲洗。声门下吸引管接负压系统，清除滞留物，关闭负压系统，用生理盐水低压注入声门下气囊，再开启负压系统引流，多次反复冲洗至清洗液澄清。B组采用深部吸痰，吸痰管插入至感觉遇到阻力处（约20 cm左右），然后上提约1 cm；吸痰后不进行冲洗。
1.3 效果评价
①监测心率、血压等生命体征；②记录吸痰间隔时间；③记录患者发生VAP情况，以及呛咳等其他并发症。VAP根据《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》确诊。
1.4 统计学方法
使用 SPSS 19.0 软件进行统计分析。计量资料采用t检验；组间计数采用χ2检验。P<0.05表示差异有显著性意义。
2结果
2.1 两组基本生命体征
两组心率、血压、血氧饱和度无明显差异（P＞0.05）。见表1。
2.2 吸痰间隔时间
A组吸痰间隔时间为（84.2±13.3）min，B组吸痰间隔时间为（37.5±18.2）min，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.3 并发症情况
A组VAP及其他呼吸道并发症发生率均低于B组（P＜0.05）。见表2。
3讨论
HBO治疗是气管切开患者早日复苏的有效治疗手段。其治疗机制是利用高压氧的吸入增加血氧含量，延长氧弥散距离，改善病变部位的血氧供应，纠正脑缺氧与脑水肿的恶性循环，减少神经系统功能，对病情的恢复起到积极作用。气管切开患者行HBO治疗，需连接呼吸机、进行纯氧吸入、负压吸痰等多种治疗操作，对医护人员的护理技能提出了较高的要求。由于患者大部分病情复杂，病情变化迅速，而且处于高压的密闭环境中，在吸氧前后经历加压与减压的冲击，意外事件发生率较高。因此，入舱陪护的护理人员必须小心谨慎，熟练、严格地执行HBO治疗的护理规程。多项研究表明，做好HBO治疗各阶段的护理，能够提高治疗质量，防止因护理不当增加并发症，或因病情反复中断治疗[4-5]。
我们认为，进行HBO治疗，首先要预防呼吸道感染。颅脑损伤使交感神经－肾上腺髓质系统过度兴奋，释放大量儿茶酚胺，造成肺静脉压增高，导致神经源性肺水肿。由于患者大部分意识不清，咳嗽等自然反射减弱，无法自行排出呼吸道分泌物，因而容易发生痰液潴留。另外，气管切开破坏了气道黏膜的保护屏障[6]；加重自行排痰障碍。临床各种侵入性操作，也使各种病原菌侵入肺部的机会大大增加。已有研究表明，气管切开患者肺部感染发生率几乎达100%[7]。而肺部感染是颅脑损伤患者死亡的主要原因之一[8]。对于HBO患者，只有采取及时、适当的吸痰护理措施，保持通畅呼吸道，才能提高治疗效果。
本研究在对治疗的各个环节进行护理质量管理控制的基础上，对两组患者分别采用不同的吸痰护理方式，结果显示，A组吸痰间隔时间为（84.2±13.3）min，B组为（37.5±18.2）min，A组吸痰间隔时间明显长于B组。研究还发现，A组VAP、其他呼吸道并发症发生率均低于B组。由于吸痰操作可导致肺泡内气体氧浓度下降，吸痰时间过长或操作过于频繁，可诱发低氧血症，对于颅脑损伤患者，还可能造成颅内压升高，因此，在保证呼吸道通畅的情况下，延长吸痰间隔时间能够提高治疗的安全性。本研究采用气切套管下吸痰，并进行气道声门下冲洗的方法，不仅能有效保持呼吸道通畅，降低吸痰操作频率，减少对昏迷患者的不良刺激，减少吸痰诱发的呛咳、气道黏膜损伤等并发症；而且通过气道声门下冲洗，能更加彻底清除滞留在气囊上的分泌物，防止VAP 病原菌定殖生长，降低VAP的发生率。
综上所述，气管切开行HBO治疗患者病情复杂，对护理质量要求较高。在做好各阶段护理的基础上，采用适当的吸痰护理措施，能够减少呼吸道并发症，具有积极的临床意义。
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（收稿日期：2014-05-21）