陈静梅
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.04.006
主动脉夹层动脉瘤（ADA）是指动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉壁内，使主动脉壁中层形成夹层血肿，随血流压力的驱动，沿主动脉纵轴扩展的一种心血管系统灾难性疾病。该病起病急骤，发展迅速，是病死率最高的心血管疾病之一。其治疗的方法可根据病情选择保守治疗、直视下人工血管置换术、主动脉腔内覆膜支架植入术［1］。目的是修复或封闭撕裂口的近端，封闭假腔，避免夹层动脉瘤的进展，保持血液从真腔内通过并有效供应相应脏器，达到治疗的效果。现将主动脉夹层动脉瘤的护理综述如下。
1保守治疗的护理
保守治疗是一种独立而基础的方法，主要原则是降低左心室射血速度和稳定外周动脉压，终止夹层的进一步分离，使症状缓解，疼痛减轻［2］。由于医疗水平的差异及患者经济能力等原因，保守治疗仍是目前国内主动脉夹层动脉瘤的主要治疗手段，也是手术患者的基础治疗，控制病情的发展，为重症患者赢得手术的时机。
1.1基础护理主动脉夹层动脉瘤患者一经确诊，应严格卧床休息，一切日常活动由他人协助完成，保持环境清洁安静，减少探视，避免情绪激动。采取舒适体位，避免猛然转身、碰撞、身体突然用力等改变体位导致血压波动。早期绝对卧床休息，以减少心肌耗氧量，同时减少心肌作功，以防猝死。由于运动量减少、排便环境改变、疼痛及心理负担加重等常可导致便秘，便秘时用力排便可使腹腔内压升高，易致瘤体扩大至破裂，甚至导致患者死亡。帮助患者合理调整饮食结构，多食素少食荤，予清淡易消化，富含纤维素和维生素的食物，保持心情舒畅，养成每日定时排便的习惯，强调排便勿屏气用力，保持大便通畅的重要性，必要时遵医嘱予缓泻剂如酚酞片、芦荟胶囊等［3］。
1.2心理护理该病起病急，疼痛剧烈并伴有濒死窒息感，大部分患者对疾病缺乏认识，常出现焦虑、紧张、恐惧、烦躁不安、悲观的不良心理状态，治疗依从性差［4］。陈倩等［5］针对各阶段不同的心理反应特点，采取针对性的护理干预措施，给予相应疏导、安慰、体贴患者，讲解疾病的相关知识，共同参与治疗与护理计划，充分调动患者对疾病健康知识的兴趣，自觉纠正不良习惯和不良生活方式。郑洁芳等［6］对主动脉夹层患者进行舒适护理，消除了患者的不良情绪，让患者身心处于最佳状态，更好地配合治疗和护理，减少了并发症的发生，促进了患者的早日康复。
1.3疼痛的观察及护理疼痛是主动脉夹层动脉瘤最典型的临床表现，为突发撕裂样疼痛。休克以及血肿压迫相应的主动脉分支血管时出现的脏器缺血，也可引起头颈、腹部、腰部或下肢等相应部位疼痛。血压明显升高或四肢血压不一致，存在主动脉瓣关闭不全的体征及疼痛部位有血管杂音者，更应警惕主动脉夹层的可能［7］。如果疼痛明显减轻或消失则提示血肿停止扩展；若疼痛反复发作，则提示夹层分离继续扩展；而疼痛突然加重则提示血肿有破裂趋势［8］。疼痛的部位大致可反映病变的部位、范围、程度，因此应密切地观察疼痛的部位、范围、性质、程度，疼痛剧烈时遵医嘱予止痛、镇静治疗。常用哌替啶或吗啡镇静镇痛，必要时加用人工冬眠，哌替啶及吗啡效果较强，但其均有降低血压和抑制呼吸等不良反应，应注意观察，发现异常及时报告医师处理。胡作英等［9］应用持续小剂量静脉注射丙泊酚在主动脉夹层围手术前辅助治疗，帮助患者安全度过围手术期，改善预后取得较好的效果。
1.4控制血压和心率患者多有长期高血压病史，由于长期血压控制不佳，主动脉粥样硬化，继发滋养血管出血或动脉内膜撕裂产生管壁剥离及中层撕裂扩张。血压控制效果直接影响能否争取手术治疗的机会［10］，严密观察心率、血压、呼吸及尿量的变化，尤其是血压和心率。血压过高可致主动脉内膜撕裂口进一步扩大而加重病情，甚至引起死亡。有效地控制血压是防止夹层进一步撕裂，改善预后的重要环节，血压偏高者及时遵医嘱应用降压治疗措施，首选硝普钠泵入，根据血压波动情况，及时提醒医师调节降压药物剂量，避免血压大幅度波动，使收缩压维持在100~110 mmHg，平均压60~75 mmHg。监测血压，要同时监测四肢血压，以健侧为准，排除因被夹层累及的肢体出现假性低血压。急性期由于剧烈疼痛而出现面色苍白、大汗淋漓、四肢湿冷等休克表现，但血压不降反而较原来升高，这种血压与休克呈不平行关系是本病的特征表现，一旦出现血压大幅下降则是夹层破裂的先兆，应立即报告医师采取紧急治疗措施。心率加快，可促使夹层动脉瘤延伸［11］，迅速降低动脉压和左心室收缩速率是控制病情发展的关键，应及时遵医嘱给予足够剂量的β受体阻滞剂以减慢心率和降低收缩速率，控制心率60~70次/min，可有效延缓或终止夹层动脉瘤的扩展延伸，减轻疼痛。
2人工血管置换术的监护
2.1血流动力学监测维持合适稳定的血压水平是术后监护的关键［12］，患者术后早期因手术创伤反应、体外循环及水、电解质和酸碱平衡失调，而出现血流动力学不稳定，应持续动态监测心率、动脉血压、中心静脉压，避免血压骤升导致吻合口破裂出血，过低又影响其他重要脏器供血不足，术前高血压者宜低于术前20~30 mmHg，术前血压正常者宜维持在正常偏低水平。根据血压、中心静脉压、尿量等进行综合分析，及时调整输液速度及血管活性药用量。
2.2心律失常的监测主动脉人工血管置换术常在深低温，体外循环情况下进行，手术创伤较大，持续时间长，长时间的心肌缺血是术后发生低心排和心律失常的主要原因，严重时甚至出现室颤，应持续心电监护，密切观察心律、心率变化，及时发现并处理心律失常，定时行血气分析和电解质监测，及时补充钾、镁等电解质，正确评估血氧供应和代谢，维持水、电解质、酸碱平衡。
2.3呼吸功能维护术后早期呼吸循环功能不稳定，应适当地使用呼吸机辅助呼吸，减少呼吸作功，减轻心脏负担。应重视全身氧合功能监护，连续监测血氧饱和度和血气分析变化，密切观察患者肺部情况，注意呼吸道湿化，及时吸痰，保持呼吸道通畅。敬碧珍等［12］在呼吸机应用期间予丙泊酚或芬太尼+维库溴铵充分镇静，防止患者躁动，避免过度刺激患者，维持心率、血压、血氧稳定；吸痰过程中采用膨肺吸痰技巧，有效防止术后肺不张，拔除气管插管后指导患者有效咳嗽、咳痰、吸气、吹气等呼吸功能训练，定时翻身、叩背、雾化吸入，协助排痰，预防肺部感染。
3主动脉腔内覆膜支架植入术后护理
主动脉腔内覆膜支架植入术封闭破裂入口，有效阻止主动脉真假腔之间血流交通，能有效防止夹层破裂，是目前国际医学界推崇的微创治疗方法，安全有效，并发症发生率低，术后恢复快等优点已越来越多应用于临床。术后应严密观察、心率、血压、血氧饱和度和尿量的变化，对于术前高血压的患者，术后继续应用硝普钠控制血压，将血压控制在90~110/50~60 mmHg,心率60~70次/min避免再次夹层分离出血。术后平卧休息，术肢制动避弯12 h，24 h后局部无出血、肿胀可开始适当屈伸活动。密切观察颈动脉、足背动脉搏动情况及末梢循环情况等，并教会患者家属如何按摩制动的肢体，以防止深静脉血栓的形成。支架植入后有可能将左锁骨下动脉封堵，导致左上肢缺血，加上术中右侧股动脉做切口暂时阻断动脉，应密切观察左桡动脉搏动，密切观察四肢血压，皮肤颜色、温度及感觉，动脉动搏动情况等以了解血供情况及警惕支架移位的发生。注意尿量、尿色变化，术后适当多饮水，以促进造影剂排泄，确保术后4 h内尿量达800 ml，同时注意监测患者血清肌酐、尿素氮等预防肾功能不全的发生［13］。
4术后并发症的观察
4.1出血的观察及护理出血是术后最常见的并发症之一，由于手术创伤大、吻合多，体外循环破坏凝血机能，术中应用肝素等原因导致出血。应注意出血的观察，早期发现及时处理尤为重要，保持心包、纵隔引流管通畅，观察并记录引流液的性质、量和颜色，及时主动地向医师报告病情，警惕活动性出血的可能。术后早期控制血压是减少出血的关键，在保证重要器官灌注的前提下尽可能控制血压水平。支架植入术患者应注意观察穿刺部位有无肿胀、渗血及血肿，保持穿刺口局部敷料清洁干燥。
4.2内漏是支架植入治疗的严重并发症，多由于支架植入后瘤体未被彻底隔绝，仍有血液流入瘤腔，术后需严格控制血压，密切观察是否有胸背部疼痛，腹胀、腹痛，必要时行CT检查，以确认是否有内漏引起夹层增大。
4.3截瘫是主动脉夹层动脉瘤传统外科手术和支架植入治疗时常见的并发症之一，为脊髓缺血性损伤所致，术后应注意观察患者四肢活动感觉情况。
5健康指导
在护理过程中护士要耐心地介绍疾病的病因、导致疾病加重的因素、预防的方法以及遵医行为的重要性。嘱其坚持长期规则治疗高血压，定期监测血压，维持血压稳定，注意劳逸结合，保持良好心理状态，避免过度疲劳和情绪激动，注意调整饮食结构，避免用力排便，禁止吸烟、饮酒，教会患者自测心率、脉搏、血压，发现异常及出现胸、腹、腰痛等要及时就诊。
总之，随着我国高血压和动脉粥样硬化发病率的增加，主动脉夹层动脉瘤发病率呈上升趋势，控制患者血压和心率，减轻其疼痛，加强健康指导及心理护理，严密细致地观察病情，及时实施有效护理措施，预防并发症的发生可降低病死率，对主动脉夹层动脉瘤的早期诊断及预后有重要意义。
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（收稿日期：2013-09-03）
（本文编辑 冯晓倩）