摘 要：综述了特发性脊柱侧弯患者的发病率和危害,康复运动处方在国内外的研究和应用进展,以及康复运动处方存在的问题,认为未来需根据我国脊柱侧弯患者的特点,设计一套符合脊柱侧弯患者术后的个体化、针对性强的运动程序,用处方的形式规定运动种类、强度、时间、频率等,规范脊柱侧弯术后患者运动内容和运动量,并指导其注意事项,从而促进患者肌力恢复,减轻腰背部疼痛和术后并发症,改善其生活质量。
关键词：运动处方 特发性脊柱侧弯 康复护理
特发性脊柱侧弯(adolescent idiopathic scoliosis,AIS)是一种在青少年多发性的疾病,常出现在生长发育期;特发性脊柱侧弯占所有脊柱侧弯的70%～80%,先天性占5%～10%[1]。康复运动处方是指针对个人的身体状况,采用处方的形式规定健身者锻炼的内容和运动量的方法,其是由美国生理学家卡波维奇在20世纪50年代提出,20世纪60年代以来,随着康复医学的发展及对冠心病等的康复训练的开展,运动处方开始受到重视[2]。康复运动处方是一套整合康复治疗师、临床医师、护理等多方面的资源,设计出符合特发性脊柱侧弯患者的个体化、系统性的康复运动流程,像医疗处方一样的进行实施干预,以期能够提高特发性脊柱侧弯患者的肌力、腰背部功能、生活质量等指标,改善其因为支具佩戴、手术等带来的不适,减少并发症的发生。但目前针对康复运动处方在AIS中的报道较为少见,国内外对其康复内容也存在争议,本文综合国内外相关研究资料,为康复运动处方在AIS的运用提供理论依据。
1 AIS的危害及治疗现状
1.1 AIS的危害
目前针对AIS的病因尚无明确的发病机制,有研究认为,先天性脊柱侧弯是由椎体发育异常所致[3]。随着国内教育蓬勃发展,中小学学习负担加重,青少年脊柱侧弯的发病率也日趋增高,约为0.5%～3%[4]。脊柱侧弯的高发病率无疑给青少年带来了极大的影响。AIS是青少年在身体生长发育的快速期出现的脊柱病变,往往伴有脊柱的三维弯曲、椎体和胸廓变形、形体不对称、本体感受器功能障碍、运动失平衡等病例现象[5]。AIS严重影响了青少年的心理、生理、生活等多方面,如不积极治疗或治疗不当,将会使胸廓变形,压迫肺、心脏等重要脏器,影响呼吸功能、内脏功能,极大地影响患者生长发育和生活,甚者还可因脊髓受压导致截瘫[6,7]。因此AIS不论在生理或者心理上给青少年带来极大困扰,严重影响其生长发育和生活质量。
1.2 AIS的治疗现状
目前,AIS的治疗主要依据侧弯角度和Risser征等情况,包括保守治疗和手术治疗两种。保守治疗:Risser征<Ⅲ度,同时弯曲Cobb角<25°,或者Risser征为Ⅳ或Ⅴ度,但未达到手术标准时,采用运动疗法为主;Cobb角在25°～40°之间,采用支具配合以运动疗法的治疗手段[8]。手术治疗:Cobb角>40°,支具治疗每年加重6°以上,或胸腰段、腰段侧凸>35°,则采用手术治疗[9]。因此围手术期的功能锻炼和康复指导是不可或缺的部分,可以显著降低术后并发症,提高肌肉力量和生活能力,缩短住院时间,以利早日康复。
2 康复运动处方治疗AIS的研究进展
2.1 国内外康复运动处方治疗AIS现状
AIS由于发病原因复杂、病情变化迅速,且后遗症较多,给患者的生活带来很大影响。目前针对特发性脊柱侧弯的治疗根据Cobb角的大小,主要采用矫形支具、手术联合矫形支具两种措施。Yamada等[10]对150例脊柱侧弯患者检查后得出,通过运动训练,控制整体肌肉的神经系统可以来修正脑干、脊髓的异常,改变中枢指令、运动程序的输出,从而改变运动行为,达到矫正的目的。在德国,侧弯康复指南SIR(Scoliosis Inpatient Rehabilitation)被运用在脊柱侧弯的治疗中,其中认为独立的运动锻炼和结合理疗的方法可以提高矫正效果[11]。但针对特发性脊柱侧弯的患者在围手术期和康复期的运动疗法文献较少,且效果差异很大。Shands等[12]调查185名0°～40°非手术侧弯患儿发现,只通过设计的运动方法,病情稳定的有35%,加重的占61%,改善的占4%,但未有详细的步骤、方法和比较报告等。Stone等[13]对41例Cobb角为5°～20°的非手术患儿进行运动干预,因为效果监督不佳,有90%的干预患儿未能按照要求完成规定锻炼,因此没有达到运动对特发性脊柱侧弯患者的干预效果。目前,在国内未见采用运动处方对特发性脊柱侧弯围手术期患者进行研究的报道,在国外也未形成一套针对脊柱侧弯围手术期患者的运动处方流程和方法。
2.2 康复运动处方治疗AIS分类
2.2.1 运动处方
世界卫生组织(WHO)于1969年开始采用运动处方,并且在日本岸野雄三等著的《高等保健体育》中,在学生的体育教育中,就有运动处方及锻炼方法的专门章节。运动处方的定义为:运动处方像药物处方一样,是医师根据个人的健康和身体机能状况,运动项目的特点进行研究,开出适合个人的运动项目、运动强度、运动时间和频率的带诊断性的处方[2]。目前针对AIS患者的运动处方,在国外报道的有效的运动技术有四种:脊柱侧凸科学训练方法(Scientific Exercise Approach to Scoliosis,SEAS)、Schroth改良版的治疗性康复技术、积极自我纠正和任务导向训练技术、前倾头矫正训练技术[14]。SEAS是一种意大利脊柱科学研究所针对AIS进行矫正的运动疗法技术,通过治疗团队制定个体化的治疗方案,让患者通过三维自我矫正的方法纠正胸弯、胸腰弯、腰弯、双凸、驼背等畸形[15]。Schroth改良版的治疗性康复技术主要是采用强化过松的肌肉,放松过紧的肌肉训练方法来矫正脊柱侧弯,且在多项研究中均取得良好效果[16]。积极自我纠正和任务导向训练技术中,Alves等[17]研究者让患者借助镜子等工具,发现异常的姿势并进行自我矫正,在特定的环境中患者完成特定的任务从而学会如何自我矫正侧弯。前倾头的矫正训练技术,是因为很多AIS患者都有头前倾的异常姿势,因此通过采用一些头颈部的运动,矫正头部的前倾问题[18]。从上面的各项研究中,不难看出,运动处方与普通功能锻炼方法不同,运动处方是有很强的针对性、有明确的目的、有选择、有控制的运动疗法。它能够有效地促进患者的身体健康和提高手术效果[19]。传统的运动模式是遵照疾病治疗的进程制定,不会考虑患者体质和运动耐力的个体差异,也不会考虑个体的不同需求,内容笼统无针对性,一般由病房医护人员在工作的同时进行指导,患者被动接受和配合,这种填鸭式教育,方式呆板单一,不具灵活性,带有一定的随意性和盲目性,患者因不能参与设计自身的运动计划,因此主动性欠缺,在运动过程中不容易坚持,难以达到理想满意的效果。
2.2.2 运动处方结合支具治疗
目前,支具治疗在矫正AIS患者畸形中具有肯定的效果。在非手术治疗中,当脊柱侧弯的角度大于25°时,则需要运动处方结合支具来进行治疗[20]。支具在AIS患者中,并不能减少AIS患者手术率,但是运动处方结合支具治疗可以改善AIS患者弯曲的角度,提高患者生活质量。但是支具治疗的要求较为严苛,AIS患者需要佩戴支具23小时,有学者对AIS患者在佩戴支具前后进行心理调查发现,AIS患者因为以青少年为主,因此部分患儿在支具治疗1个月后会出现人格异常等问题。另外长期佩戴支具,也会导致患儿心理、社交等障碍,引起患儿出现背痛、压疮、胸廓畸形、肺功能下降等并发症[14]。因此对于运动处方联合支具治疗AIS患者,很多学者在其优势上也存在疑问,是否会对患儿的心理、社交等造成不可逆影响。
2.3 康复运动处方强度控制
运动强度是指运动处方科学性、针对性和安全性,能够有标准和循序渐进的运动消耗能量和功率等大小作为衡量标准,目前一般用耗氧量的绝对值(VO2)或相对值(%VO2max)来进行表示和衡量,也有用梅脱数(METS)来进行表示[2]。有学者提出,AIS患者在进行运动处方干预时,每节课肌肉针对性练习和模式化练习应该各占一半。增加肌肉力量时,其负荷指标同普通人的健身指标,即负荷从8,训练到12,患者每分钟腹肌练习从开始的10次增加到40次[21]。加拿大运动医师建议一般人的运动强度在60%～70%耗氧量运动强度之间,并提出运动强度的上限和下限,其下限在60%VO2mix,上限在80%VO2max,其中下限是激发运动者增加体能功能贮备的最低运动强度,上限是保证患者安全的限度[22]。因此不难看出,针对运动处方强度定量方面,目前国内外并没有一个统一的强度确定方法,大多数与康复医师的主观决定有很大关系。
3 康复运动处方治疗AIS存在的问题
尽管从上面的诸多研究不难看出,康复运动处方在治疗AIS患者中的作用受到很多研究者的肯定,但是也存在一定的疑问。首先就是一些研究中,只报道了治疗后患者的Cobb角改变有无意义,并无一个前后角度之间的对此,因此其意义在统计学上则认为很局限[14]。同时很多康复运动处方的实施方法并未统一,也没有一个疗效持久的定量限制,因此目前很多报道的文章中整体质量不高,且随机对照试验不多[23]。另外在研究AIS患者康复效果中,部分研究只关注患者畸形的改变和生理方面的客观指标,忽略了患者的主观指标,因此有学者提出脊柱侧弯研究学会制定的SRS-22可以让患者从功能活动、疼痛、自我形象、心理健康和满意度等方面评价主观感觉,因此可以作为在评价AIS患者康复效果的一个重要方面[20]。在综合了部分AIS康复运动处方的文献中,大多数文献在报道AIS患者的例数较少,同时调查的时间较短[24],因此在很大程度上影响了文献的可信度。
4 小结
运动处方的理论基础是依赖于神经系统功能异常学说和生物力学异常学说,可训练人脑的可塑性理论,通过训练控制系统的肌肉系统来修正脑干、脊髓的异常,改变中枢指令、运动程序的输出模式,从而改变患者行为,最终达到矫正的作用[21]。康复运动处方是一套符合脊柱侧弯患者术后的个体化、针对性强的运动程序,用处方的形式规定运动种类、强度、时间、频率等,规范脊柱侧弯术后患者运动内容和运动量,并指导其注意事项,分析运动处方对脊柱侧弯术后患者在肌力恢复、腰背部疼痛、术后并发症和生活质量的影响,以期找到适合我国脊柱侧弯患者运动处方模式,从而为提高患者的生活质量提供理论依据。
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