江苏省疾病预防控制中心主任医师 李靖
在疫苗的帮助下，人类成功的消灭了天花和脊髓灰质炎（俗称小儿麻痹）。这两种烈性传染病有一个共同的特点，就是疾病只在人间流行传播。而麻疹正好也只在人间流行，不会感染动物，也不会由动物传播给人。因此，从理论上讲只要所有的人经过疫苗接种都不得麻疹了，麻疹病毒就无法在人间存在，麻疹就有被消灭的可能。为此，世界卫生组织将麻疹列为继天花、脊髓灰质炎后，人类将要消灭的又一个传染病。
麻疹疫苗，刹住了麻疹的疯狂
麻疹是由麻疹病毒引起的急性、全身性、出疹性呼吸道传染病。初期临床表现为发热、咳嗽、流涕，和重感冒很像，但3~5天后，患者身体会先从耳后、脖子出现皮疹，并逐渐蔓延至脸部、躯干、四肢，最后到手、脚心。随着病情不断发展，皮疹会逐渐增多，彻底出透后皮疹转为暗棕色。整个发病过程被概括为“烧三天，出疹三天，退热三天”。麻疹引起的并发症几乎存在于人体的每个器官，其中造成死亡的最常见原因是肺炎、喉炎及脑炎。
麻疹的传染性极强，近距离接触患者后，90%的人都有可能因为接触了患者打喷嚏、咳嗽和说话时飞溅含有病毒的分泌物而感染。在麻疹疫苗出现前，几乎每个儿童都难以幸免。过去民间有”孩子出过疹和痘，才算解了阎王扣”的俗语，这里的“痘”指的就是天花，“疹”就是麻疹。根据我国卫生统计资料，在未进行麻疹疫苗大规模接种前的1950—1965年，我国年平均麻疹发病率为590/10万，其中1959年高达1432 /10万，发病约1000万，死亡近30万。
1965年，我国开始使用液体剂型麻疹疫苗，此后发病率不断下降，1978年，我国开始建立冷链系统实施计划免疫，麻疹发病率下降了近99%。1986年，改为有效期较长的冻干疫苗，并执行8月龄和7周岁两剂次免疫方案，1998年提出加速麻疹控制的目标，麻疹疫苗接种普及率大幅度提高，当年麻疹发病率为4.54 110万。据估计，我国自实施麻疹疫苗计划免疫至今至少避免了1.17亿人发病和99万人死亡。
消除麻疹，全世界共同努力
麻疹疫苗的使用，虽说大大降低了麻疹的发病率，但在其使用40多年后，麻疹仍是困扰儿童健康的重要疾病。
由于麻疹病毒只感染人，疫苗又可产生长久的免疫力，因此，通过接种麻疹疫苗而消灭麻疹在技术上是可行的。1962年，美国批准使用疹疫苗前夕，即提出消除麻疹这一富有挑战性的目标。在消灭天花和脊髓灰质炎之后，世界卫生组织即将麻疹列为下一个要消灭的传染病。
消灭麻疹第一步是要达到消除麻疹，2010年世界卫生组织将消除麻疹定义为：麻疹监测系统运转良好的前提下，麻疹发病率控制在1/100万以下，明确的地理区域内无本土麻疹病毒传播≥12个月。美洲区在1994年首先确立消除麻疹的目标，于2002年在全球率先实现，并一直维持至今，为世界其他区域消除麻疹目标的确立提供了实践范例。
为实现这一目标，2000—2008年，在世界卫生组织六大区域中，共136个国家和地区开展了407次麻疹疫苗强化免疫活动，有效降低了麻疹发病。2004年到2008年，全球报告麻疹病例数由50.97万例降到28.19万例。5年间，非洲区、中地中海区、欧洲区麻疹报告发病降幅均在70%以上。与此相反的是我国所在的西太区病例数则由2004年的9.17万上升到2008年的14.79万，在全球的占比由2004年的18%上升到2008年的52.5%。
通常认为人群免疫力至少达到95%以上，才能阻断麻疹病毒传播，实现消除麻疹的目标。从世界各国的实践来看，小规模强化免疫或查漏补种措施，对于疫情的控制效果并不理想。世界卫生组织将强化免疫定为消除麻疹的最有效策略之一。强化免疫包括初始强化免疫和后续强化免疫。初始强化免疫是指根据麻疹流行病学特征，在一定范围、短时间内对高发人群开展的群体性接种。后续强化免疫是指初始强化免疫结束后，每隔3~5年，在一定范围、短时间内对高发人群开展的群体性接种，确保接种率达到95%以上。
由于人口基数大、人口流动频繁等原因，2010年以前，我国麻疹发病数连续多年居世界首位，报告发病数一直占西太区的80%以上。为此，我国制定了《2006-2012年全国消除麻疹行动计划》，提出了包括开展免疫接种、疾病监测、加强疫情控制、控制风疹、控制医院感染、加强健康促进等综合性消除麻疹策略。其核心是免疫接种，即通过常规免疫和对重点人群定期开展麻疹强化免疫活动，形成覆盖全人群的免疫屏障。
2004—2009年，各省先后开展以省为范围的消除麻疹强化免疫活动，麻疹疫情较之前的降幅均在90%以上。海南省近年发病率一直低于0.1/10万，成为国内首个实现消除麻疹的省份。2010年，中央财政拨款1.57亿，在全国范围内进行了适龄儿童麻疹疫苗强化免疫活动。
消除麻疹，任重道远
人类与麻疹斗争了很长时间。尽管世界各国，无论是经济相对落后的发展中国家，还是发达国家，近年来多次拨专款组织全国范围适龄儿童麻疹疫苗强化免疫活动，为以前没接种过疫苗的孩子提供一次补种机会，同时也为那些打过疫苗，但没达到保护效果提供一次增加免疫成功率的机会，以有效构建人群免疫屏障，阻断麻疹病毒传播，控制或消除麻疹发病。通过一系列防控措施，目前全球麻疹发病和死亡人数降至历史最低。但世卫组织仍警告说，麻疹仍然是全球公共健康的威胁，各个地区防治麻疹的程度并不均衡。非洲、东南亚、欧洲、东地中海及西太平洋地区2012年仍然出现了较大规模的麻疹疫情。
总之，要实现在全球范围内彻底消除麻疹的目标还任重道远，对世界各国疾病控制工作来说都是巨大的挑战。我国消灭麻疹的主要难点在于仍存在许多对麻疹没有免疫力的易感者，总有人在感染。那么，这些易感者是怎样形成的呢？
1．麻疹疫苗免疫不能保持终身。有文献报道，接种麻疹疫苗后产生的抗体一般只能维持10~ 12年，部分儿童在4~6年抗体会全部消失，重新成为新的麻疹易感人群。
2．免疫空白点不容忽视，全消除难度极大。我国不同区域的经济发展、文化教育、健康保健水平参差不齐，在一些发达地方，麻疹计划免疫工作落实较好，人群免疫水平较高；但在一些经济欠发达地区尤其是有的山区和农村，麻疹疫苗接种工作存在不少免疫“空白点”，等这些“空白点”逐渐聚合，就成为了“麻疹免疫空白区”，则麻疹的“局部暴发流行”就不可避免。
3．流动人口的增加。流动人口居无定所、底数不清，难以管理，部分人的经济条件和文化水平不高，卫生防病意识薄弱，外加当地卫生资源分布不均衡等原因，给儿童计划免疫的落实带来了很大困扰。如苏南地区，2005—2010年报告病例数列全省前3位的苏州、常州和无锡三市，流动人口病例的构成比分别达到了55.84%、55.75%和62.76%。2005—2009年疫情反弹的主要原因也是规模较大的人群流动所导致的免疫空白人群增加所致。2008年前，全国各省麻疹免疫程序初免8月龄较统一外，第二剂复种时间不一致，幼儿在随父母流动时常造成第2剂次漏种。这样就造成易感者的大量积累，一旦有传染源传人极易传播；同时由于该人群流动性大，易造成疫情多处传播，导致控制疫情难度增加。
4．婴幼儿和成人麻疹增多。20世纪60年代后期，随着麻疹疫苗的研制成功并广泛接种，麻疹大范围流行基本得到控制，麻疹在人群的自然感染率明显下降，不少人一生中根本没有接触过麻疹病毒。麻疹病例大幅度减少，这本是一件好事，但疫苗接种产生的抗体，与感染麻疹病毒后产生的抗体，就滴度水平（即抗体的量）而言要低得多，因此麻疹病例的大幅度减少意味着人群麻疹抗体水平显著下降，对人群而言无疑是人群的易感性增加了。这是近年来麻疹大面积反弹的病毒免疫学基础。
我国目前的麻疹免疫策略是：8个月龄初种，7岁时加强，12—13岁和18～19岁再进行两次复种。不少地方初种落实较好，但7岁时的加强免疫显得不足，12—13岁及18—19岁两个年龄段的再复种工作差距更大。由于失去了麻疹抗体的保护，现在成人也成为麻疹的易感人群。近年来我国麻疹发病年龄明显后移，少年和成人发病率占相当大的比例，就与此有关。这显然是与有的地方只抓基础免疫而忽略加强免疫的结果。另外值得注意的是，由于育龄妇女的麻疹抗体水平降低，通过乳母喂养再传给婴儿的抗体水平就更低了，导致婴儿的免疫保护能力严重下降，结果目前8月龄以下儿童的麻疹发病率呈增加趋势。比较棘手的是，如果对婴儿过早接种麻疹疫苗，除了会受到母传抗体的影响外，所需剂量过高，从安全性上考虑尚不可取。
5．监测是消除麻疹过程中各国面临的共同困难。麻疹监测疑似病例诊断标准为发烧、出疹并伴有咳嗽、流涕和结膜炎症状之一。这些症状通常与发热出疹性疾病尤其是风疹、人类带状疱疹病毒感染相混淆。而且麻疹的临床表现出现了变化，麻疹轻型病例增多，出疹时间和皮疹持续时间不一致，给临床诊断带来了困难。
（编辑／潘毅）