摘 要：目的：研究不同产地头孢呋辛对不同时长心脏外科手术患者术后切口感染的预防效果。方法：选取2017年1月1日—2020年12月31日心外科收治的1 080例行心脏手术患者的病历资料，根据不同产地头孢呋辛使用情况分为国产组(154例)和进口组(926例),比较两组不同手术时长(<2 h, 2～3 h,>3 h)、不同术中出血量心脏外科手术预防感染的有效率，采用Logistic分析心脏外科手术切口感染的影响因素。结果：手术时长>3 h进口组的有效率为45.15%,高于国产组的33.72%(P<0.05);不同术中出血量两组预防感染的有效率比较，差异无统计学意义(P>0.05);不同手术时长国产组的成本-效果比值(C/E)均低于进口组；不同年龄、手术时长、术中出血量、切口长度、降钙素原(PCT)水平、C反应蛋白(CRP)、白细胞(WBC)计数、体温和停药时间的患者切口感染率比较，差异有统计学意义(P<0.05);手术时长、术中出血量是心脏外科手术切口感染的独立危险因素(OR=1.557;1.439),差异有统计学意义(P<0.05)。结论：手术时长、术中出血量是影响心脏外科手术切口感染的独立危险因素，与进口头孢呋辛相比，国产头孢呋辛预防术后切口感染更具有经济学优势。
关键词:头孢呋辛;产地;心脏外科手术;术后切口感染;
Study on the preventive effect of cefuroxime from different places of origin on
postoperative wound infection in patients undergoing cardiac surgery with different
duration
WANG Gaobiao SUN Kexiong LOU Haikui ZHENG Guanyu YU Li
Zhengzhou NO.7 People's Hospital Henan Provincial Chest Hospital
Abstract：Objective: To study the preventive effect of cefuroxime from different places of origin on postoperative wound infection in patients undergoing cardiac surgery with different duration.Methods: The case data of 1 080 cardiac surgery patients admitted to cardiac surgery of the hospital from January 1,2017 to December 31,2020 were collected.According to different places of origin of cefuroxime, they were divided into domestic group(154 cases) and imported group(926 cases).The response rates of cardiac surgery with different duration(<2 h, 2～3 h, >3 h) and intraoperative blood loss in preventing infection were compared between the two groups.The influencing factors of wound infection after cardiac surgery were analyzed by Logistic analysis.Results: The response rate of cardiac surgery(>3 h) in imported group was higher than that in domestic group(45.15% vs 33.72%)(P<0.05).There was no significant difference in the response rate of cardiac surgery with different intraoperative blood loss between the two groups(P>0.05).The cost-effectiveness ratio(C/E) in domestic group was lower than that in imported group.The differences in incision infection rate among patients with different age, operation time, intraoperative blood loss, incision length, procalcitonin(PCT)level,C-reactive protein(CRP),white blood cell(WBC)count,body temperature and withdrawal time were statistically significant(P<0.05).Operation time(OR=1.557)and intraoperative blood loss(OR=1.439)were independent risk factors of wound infection after cardiac surgery(P<0.05).Conclusion:Operation time and intraoperative blood loss are independent factors that affect wound infection after cardiac surgery.Compared with imported cefuroxime,domestic cefuroxime is of more economic advantages in the treatment of postoperative wound infection.
Keyword：cefuroxime; place of origin; cardiac surgery; postoperative incision infection;
心脏外科手术切口感染是心脏手术术后的主要并发症[1]。由于手术涉及心脏等重要脏器，术后感染可引发较严重的后果，甚至导致死亡。术后切口感染是多因素作用的结果，患者年龄、吸烟史、手术时间、手术类型、抗菌药物均会对其产生影响[2]。近年来抗菌药物品种繁多，选择空间较大，导致不合理用药现象逐渐增多，抗菌药物滥用易致细菌产生耐药性，削弱药效，给临床治疗带来不良影响[3]。头孢呋辛作为第二代头孢菌素类药物，安全性高、见效快、组织通透性好，临床较广泛地应用于预防手术感染[4,5]。目前我院头孢呋辛的产地有国产和进口两种，部分临床医师对进口药物存在较强的依赖性，导致患者治疗费用较高，增加患者医疗负担[6,7]。本研究对不同产地头孢呋辛应用于不同时长的心脏外科手术的效果进行分析，以期减轻患者的经济负担，为临床用药方案提供可靠的依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2017年1月1日—2020年12月31日收治的1 080 例行心脏手术患者的病历资料。根据使用抗生素不同分为国产组(154 例)和进口组(926 例)。国产组男89 例，女65 例，年龄(62.28±24.09) 岁；房室间隔缺损修补术48 例，冠状动脉旁路移植术52 例，心脏瓣膜置换术37 例，动脉导管结扎术4 例，升主动脉全弓置换术1 例，其他12 例。进口组男493 例，女433 例，年龄(65.57±30.12) 岁；房室间隔缺损修补术311 例，冠状动脉旁路移植术319 例，心脏瓣膜置换术192 例，动脉导管结扎术26 例，升主动脉全弓置换术14 例，其他64 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。
纳入标准：均在本院行心脏外科手术；接受研究用药方案；对研究知情了解。排除标准：术前感染；术前未在0.5～1 h给药；手术时间≥3 h或者出血≥1 500 mL未追加一次给药；临床病历资料不全。
1.2 方法
1.2.1 资料搜集
利用医院信息系统查询患者年龄、性别、手术类型、手术时间、术中出血量、围术期预防用药时间、术后血清白细胞(WBC)、体温、C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、胸骨后引流管拔出时间、术后感染相关临床症状及是否更换抗菌药物等相关信息。
1.2.2 给药方法
国产组使用国产头孢呋辛(深圳立健药业有限公司，国药准字：H20064532,规格为每瓶0.75 g),进口组使用进口头孢呋辛(Esseti Farmaceutici公司，批准文号：H20080467,规格为每瓶0.75 g)。根据《抗菌药物临床应用指导原则》[8]和患者对药物敏感性的实际情况，围术期患者选择静脉给药途径，首次给药在术前0.5～1 h, 手术时间>3 h或者出血≥1 500 mL应追加一次给药；按照头孢呋辛说明书给药，方法为成人每次1.5 g, 每8 h 1 次；儿童30～100 mg·kg-1·d-1,分3次用药(即每8 h 1 次)。
1.3 观察指标
第一，术后疑似感染：
术后超过72 h出现体温上升(≥38 ℃),WBC计数升高(≥10×109/L),CRP,PCT水平持续上升(CRP>10 mg/L,PCT>0.05 ng/mL),但无阳性细菌培养结果；感染确诊[9]:符合医院感染诊断标准的术后感染。
第二，效果评估：
术后出现疑似感染、确诊感染为无效，未出现感染为有效。第三，成本-效果比值(C/E):其中成本为直接成本，效果为总有效率。两组患者入院挂号、诊疗、床位费等成本基本一致，计算两组药品直接成本。因本研究中仅头孢类抗菌药物产地不同，故列入抗菌药物成本为药品成本，所有药品费用均为本院药品收费标准价格，比值越小，意义越大，提示为较佳方案。
1.4 统计学方法
采用SPSS20.0统计学软件进行分析。计量资料用x¯±s表示，组间比较用t检验；计数资料用百分率(%)表示，组间比较用χ2检验；采用Logistic分析心脏外科手术术后切口感染的影响因素。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 不同手术时长两组预防感染有效率比较
两组在<2 h和2～3 h两个时段预防感染有效率及总有效率比较，差异无统计学意义(P>0.05);手术时长>3 h时段进口组的有效率为45.15%,高于国产组的33.72%(P<0.05)(见表1)。
2.2 两组不同术中出血量预防感染有效率比较
两组不同术中出血量预防感染有效率比较，差异无统计学意义(P>0.05)(见表2)。
2.3 不同手术时长两组成本-效果比值比较
不同手术时长国产组的C/E值均低于进口组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表3)。
2.4 心脏外科手术切口感染的单因素分析
性别、二次手术、头孢呋辛产地对切口感染率的比较，差异无统计学意义(P>0.05);不同年龄、手术时间、术中出血量、切口长度、PCT水平、CRP水平、WBC计数、体温和停药时间患者切口感染率比较，差异有统计学意义(P<0.05)(见表4)。
2.5 心脏外科手术术后切口感染的多因素分析
利用Logistic回归分析筛选出的9 个因素进行多因素分析。以影响患者术后切口感染率为自变量，年龄、手术时长、术中出血量、切口长度、PCT水平、CRP水平、WBC计数、体温和停药时间等因素为因变量。赋值情况：年龄(<65 岁=0,≥65 岁=1),手术时长(≤3 h=0,>3 h=1),术中出血量(<1 500 mL=0,≥1 500mL=1),切口长度(<10 cm=0,≥10 cm=1),PCT水平(降低=0,升高=1),CRP水平(降低=0,升高=1),WBC计数(<10×109/L=0,≥10×109/L=1),体温(<38 ℃=0,≥38 ℃=1),停药时间(引流管拔出前=0,引流管拔出后=1)。结果表明，手术时长、术中出血量是心脏外科手术术后切口感染的独立因素(OR=1.557;1.439),差异有统计学意义(P<0.05)(见表5)。
表1 不同手术时长两组有效率比较 例(%)
表2 不同术中出血量两组有效率比较 例(%)
表3 不同手术时长两组成本-效果比值比较
3 讨 论
近年来的抗菌药物用药指导原则表明[8],围术期抗菌药物的选择应综合切口类别、手术部位、药物敏感性等多方面因素进行考虑，尽量选择单一类抗菌药物，避免不必要的联合用药。头孢呋辛是第二代头孢类抗菌药物，广泛应用于胃肠道手术切口感染的预防，可降低切口感染率，改善患者预后。但由于目前国内部分医药企业研发水平与发达国家尚存在一定的差距，且国产药质量良莠不齐，对临床疗效造成不同程度的影响，部分医师对国产药产生一定偏见，继而导致抗菌药的使用存在一定的不合理现象[10]。既往已有关于头孢呋辛在心脏外科手术切口感染预防的研究[11]。本研究联合药物经济学、临床疗效等多方面对其应用效果进行分析，此为创新之处。
表4 心脏外科手术术后切口感染的单因素分析
表5 心脏外科手术术后切口感染的多因素分析
本研究显示，国产与进口的头孢呋辛在术后预防切口感染的总有效率分别是51.95%、58.75%,同时，<2 h和2 h～3 h两个时段两组有效率比较，差异均无统计学意义，而在>3 h的时段中进口组的有效率为45.15%,明显高于国产组的33.72%,提示手术时长超过3 h后，进口头孢呋辛预防感染效果更好，而不足3 h的心脏外科手术，国产和进口头孢呋辛的预防感染效果无明显差异。同时，结果还发现，手术时长不足2 h的心脏外科手术，两组有效率分别为82.14%和81.97%,而时长超过2 h后，两组有效率均有不同程度降低，且>3 h最低，其原因可能是超过3 h的心脏外科手术多数是心脏瓣膜置换术、冠状动脉旁路移植术、升主动脉全弓置换术等，该类手术受患者高龄、切口暴露时间久、异物植入等各种风险因素影响，时间越长，术后切口感染风险越高，方小萱等[12]亦持类似观点。另一方面，本次研究结果表明，两种头孢呋辛对不同术中出血量的预防感染有效率比较，差异无统计学意义，且术中出血量超过1 500 mL情况下，两组有效率均有所下降，可能是出血量较大会引发中、重度贫血，影响手术部位血液灌注，继而血氧分压下降，抑制粒细胞杀菌作用，最终导致切口愈合延迟，感染风险增高。
吴昊等[13]在头孢呋辛与抗菌药物应用于骨科手术感染的研究中发现，头孢呋辛与其他抗菌药物比较，疗效明显，更为经济。而本次研究运用药物经济学针对两种头孢呋辛的C/E值进行分析，发现不同手术时长国产组的C/E值均低于进口组，而<3 h的心脏外科手术两种头孢呋辛具备同样的预防效果，但国产头孢呋辛成本低于进口，而超过3 h的手术，进口头孢呋辛虽能有效降低感染率，但也加重患者的经济负担，不具备较好的药物经济学优势。
心脏外科手术术后切口预防感染的单因素分析中发现，不同年龄、手术时长、术中出血量、切口长度、PCT水平、CRP水平、WBC计数、体温和停药时间的患者切口感染率比较，差异有统计学意义，而多因素分析显示手术时长、术中出血量是影响心脏外科手术术后切口感染的独立危险因素，提示手术时长超过3 h、术中出血量≥1 500 mL的患者，心脏手术切口感染风险高，因而临床中应重视该类患者，同时制订有效方案，防治感染、改善患者预后，与桂韵等[14]、权晓强等[15]的研究一致。
综上所述，手术时长、术中出血量是导致心脏外科手术术后切口感染的独立危险因素，而不同产地头孢呋辛在<3 h、不同术中出血量的心脏外科手术具有相同的预防感染效果，国产的成本更低，但超过3 h的手术，进口头孢呋辛有效降低感染率。
参考文献
[1] LO TORTO F,MONFRECOLA A,KACIULYTE J,et al.Preliminary result with incisional negative pressure wound therapy and pectoralis major muscle flap for median sternotomy wound infection in a high-risk patient population[J].Int Wound J,2017,14(6):1335-1339.
[2] YANG X,XIAO X R,WANG L F,et al.Application of antimicrobial drugs in perioperative surgical incision[J].Ann Clin Microbiol Antimicrob,2018,17(1):2.
[3] 黄小燕，赵喜荣，曹瑞丽.抗菌药物合理使用对临床手术感染率影响的比较医学分析[J].中国比较医学杂志，2018,28(9):120-125.
[4] 白颖，王家伟.临床药师干预永久性心脏起搏器植入术患者围术期抗菌药物使用的效果评价[J].中国医药，2017,12(11):1624-1627.
[5] ALRAMMAAL H H,BATCHELOR H K,MORRIS R K,et al.Efficacy of perioperative cefuroxime as a prophylactic antibiotic in women requiring caesarean section:a systematic review[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biod,2019,242:71-78.
[6] 李峰云，冯俊.中国产和进口阿托伐他汀钙联合常规药物对冠心病心力衰竭患者的效果及成本对比[J].中国老年学杂志，2020,40(12):2471-2474.
[7] 李韦韦，楚建杰，胡冬梅，等.某院国产和进口奥曲肽治疗上消化道出血的成本-效果分析[J].中国医院药学杂志，2018,38(4):440-442.
[8] 《抗菌药物临床应用指导原则》修订工作组.抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)[M].北京：人民卫生出版社，2015:6-23.
[9] 陈友华，徐爱姣，郑远强，等.多部门联合督导在多重耐药菌管理中的应用研究[J].临床医药实践，2020,29(12):965-968.
[10] 马秀珍，姜倩倩，谈锦艳，等.某三甲医院2013—2016年Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物预防使用情况的调查分析[J].中华预防医学杂志，2018,52(4):436-437.
[11] RAMI S,ANDREW A,KUSTER S P,et al.Antimicrobial prophylaxis and the prevention of surgical site infection in cardiac surgery:an analysis of 21 007 patients in Switzerland[J].Eur J Cardio Thorac,2019,56(4):800-806.
[12] 方小萱，陈迁，方敏华，等.心脏外科术后切口感染危险因素识别及预测研究：基于多值Logistic模型和径向基神经网络算法[J].临床军医杂志，2016,44(11):1144-1149.
[13] 吴昊，石展英，李兵，等.头孢呋辛与他类抗菌药物在骨科手术感染患者中的应用效果与效价评估[J].中华医院感染学杂志，2017,27(23):5399-5402.
[14] 桂韵，尚玉强，龙鼎，等.心脏手术后胸骨切口感染的危险因素分析[J].重庆医学，2019,48(15):2681-2683.
[15]权晓强，程兆云，赵健，等.心脏直视术后切口感染的相关因素分析[J]中华医院感染学杂志，2014,24(15);:3785-3787.