摘 要：目的 探讨植入型心电监测仪(ICM)在阵发性心房颤动(房颤)患者冷冻球囊消融术后诊疗的价值。方法 连续入选2020年6月～2021年8月于天津医科大学第二医院、天津市胸科医院、河北医科大学第二医院阵发性房颤冷冻球囊消融术后ICM植入患者31例，1例退出研究，根据3个月内随访时是否房颤复发分为复发组12例和对照组18例。分别于术后1 d、1和3个月随访程控ICM及24 h Holter监测，分析ICM与24 h Holter心律失常检出情况，logistic回归分析复发相关因素。结果 31例患者均ICM植入，1例因术后囊袋内血肿形成退出试验。ICM术后1 d和3个月内房颤复发检出率显著高于24 h Holter(P=0.010,0.007)。复发组与对照组体质质量指数、血小板计数、NYHA分级、左心房内径(LAD)及左心室质量指数(LVMI)比较，差异有统计学意义(P<0.05)。LAD增大及LVMI增大为术后早期复发的危险因素(OR=27.278,95%CI:1.727～430.787,P=0.019;OR=23.420,95%CI:1.587～345.642,P=0.022)。结论 ICM可显著提高阵发性房颤冷冻消融术后3个月内早期复发的检出率，个体化设置ICM参数可以更好的为阵发性房颤冷冻球囊消融术后的监测及管理提供重要依据。LAD及LVMI为术后早期复发的预测指标。
关键词:心房颤动;冷冻外科手术;复发;植入型心电监测仪;
Application of multicentric insertable cardiac monitor in paroxysmal AF patients
after cryoballoon ablation
LuoDi Liu Tong Liu Enzhao Xu Jing Ma Wei Xie Ruiqin Ye Lan Xu Gang Li Guangping
Department of General Practice,Tianjin First Central Hospital
Abstract：
Objective To study the application of insertable cardiac monitor(ICM) in diagnosis and treatment of paroxysmal AF patients after cryoballoon ablation(CBA).Methods Thirty-one patients who underwent ICM implantation after CBA in Tianjin Medical University No.2 Hospital, Tianjin Chest Hospital and Hebei Medical University No.2 Hospital from June 2020 to August 2021 were divided into recurrent AF group(n=12) and control group(n=18) according to whether AF recurred during the 3-month follow-up period.The patients were followed up on day 1 and at months 1 and 3 after CBA,during which the ICM and 24 h dynamic ECG were monitored and analyzed.The AF recurrence-related factors were analyzed by logistic regression analysis.Results The 31 paroxysmal AF patients underwent ICM implantation with one withdrawn from our study because of hematoma formation in cryoballoon after CBA.The recurrence rate of AF was significantly higher on day 1 and at month 3 than on dynamic ECG after ICM implantation(P=0.010,P=0.007).Significant difference was detected in BMI,platelet count, NYHA grading, left atrial dimension(LAD) and left ventricular mass index(LVMI) between the two groups(P<0.05).LAD≥40 mm and elevated LVMI were risk factors for the early recurrence of AF after CBA(OR=27.278,95%CI:1.727-430.787,P=0.019;OR=23.420,95%CI:1.587-345.642,P=0.022).Conclusion ICM can effecttively improve the detection rate of early recurrence of AF within 3 months after CBA.LAD and LVMI are the risk factor for early recurrence of AF after CBA.
Keyword：
atrial fibrillation; cryosurgery; recurrence; insertable cardiac monitor;
植入型心电监测仪(insertable cardiac monitor, ICM)可以理解为记录心电信号的“行车记录仪”,最初应用于不明原因晕厥的诊断。随着对心房颤动(房颤)算法的改进，ICM具有很高的敏感性和特异性，能准确检测到房颤发作[1]。近年全球ICM应用快速发展，仅美国日植入800余例，在晕厥、隐源性脑卒中及房颤管理等方面应用广泛[2]。房颤术后早期复发，又称空白期，可能与心房肌组织局部炎症、水肿有关，有研究显示，空白期复发对预测晚期复发有一定临床意义。本研究采用ICM和24 h动态心电图(Holter)检查进行阵发性房颤冷冻球囊消融术后随访，分析术后3个月早期房颤复发的危险因素，并就ICM应用的价值和限度进行分析。
1 资料和方法
1.1 研究对象
连续入选2020年6月～2021年8月于天津医科大学第二医院、天津市胸科医院、河北医科大学第二医院阵发性房颤冷冻球囊消融术后ICM植入术患者31例，男性17例，女性14例，年龄60～81(64.61±5.20)岁，体质量指数(BMI,26.26±2.88)kg/m2。1例因ICM植入术后切口愈合不良取出ICM退出研究。余30例患者根据3个月内随访是否房颤复发分为复发组12例和对照组18例。入选标准：临床明确诊断为阵发性房颤，首次行冷冻球囊消融术，ICM用于房颤诊疗中的监测和管理者；不明原因晕厥待查者；年龄≥60岁，性别不限；具有完全行为能力，自愿参加。排除标准：严重心脏疾病患者；各种疾病预计寿命<1年；凝血异常或抗凝药物过敏；其他ICM植入术禁忌证。本研究通过天津医科大学第二医院(2019-009);天津市胸科医院(2020KY-017-01);河北医科大学第二医院(2020-C031)伦理委员会批准。受试者自愿入组签署知情同意书。本研究方案经中国临床试验注册中心注册(ChiCTR1900026364)。
1.2 方法
收集入选者临床资料，包括既往史、吸烟、饮酒等个人史和相关检测指标。用全自动分析仪检测血常规、凝血、血脂、血糖、肝肾功等指标。由2位经验丰富的超声医师行超声心动检查，计算左心室质量指数(LVMI)及相对左心室壁厚度(RWT)。将血小板计数(PLT)≥350×109/L作为PLT增高；左心房内径(LAD)≥40 mm作为LAD增大；BMI≥24 kg/m2作为BMI升高；LVMI>125 g/m2(女性>120 g/m2)作为LVMI增大。
1.3 ICM植入和随访
患者均在心导管室无菌环境局麻下完成ICM(St.Jude MedicalTM植入式心脏事件监测器)植入。综合考虑患者解剖特点、舒适性等因素，定位后皮肤上标记，制作囊袋。植入深度<4 cm以确保数据传送的可靠性。设置ICM触发储存条件为房颤持续时间30 s。ICM随访程控同时完成24 h Holter检查。30例术后随访(4.68±2.50)个月，均完成3个月随访。本研究将3个月内任一时间点随访程控ICM或24 h Holter检出持续≥30 s的房性心动过速、室上性心动过速、心房扑动、房颤为房颤早期复发(图1)。
1.4 统计学方法
采用SPSSS 17.0软件分析处理数据，计量资料采用表示，用独立样本t检验，计数资料以百分率表示，用χ2检验，用logistic回归分析房颤复发的相关因素，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 入选者术后ICM和随访情况
31例患者均冷冻球囊消融术后24 h内行ICM植入，1例因术后囊袋内血肿形成，切口愈合不良，取出ICM设备退出研究。余30例ICM植入过程顺利，切口愈合良好，无感染、出血、血肿等并发症，分别于术后1 d、1和3个月程控，ICM设备电池寿命良好，感知良好。
2.2 ICM与24 h Holter检出房颤复发比较
术后1 d和3个月内ICM与24 h Holter房颤复发检出率比较，有统计学差异(P<0.05,P<0.01,表1)。
2.3 复发组与对照组临床资料比较
2组BMI、PLT、LAD、LVMI、NYHA分级、PLT增高、LAD增大、BMI升高和LVMI增大比较，差异有统计学意义(P<0.05,P<0.01,表2～4)。
2.4 logistic回归分析复发的相关因素
以术后3个月内是否复发为因变量，将上述比较有统计学意义的BMI升高、PLT增高、NYHA分级、LAD增大、LVMI增大纳入方程分析，LAD增大和LVMI增大可能为术后早期复发的危险因素(表5)。
3 讨 论
CRIST研究结果表明，我国房颤相关脑卒中约占20%,对患者危害极大[3]。CRYSTAL AF研究表明，隐匿性脑卒中患者的房颤检出率随着监测时间延长而增高[4]。PER DIEM研究纳入近6个月内诊断缺血性脑卒中，无房颤证据者共300例，其中ICM组房颤检出率(15.3%)显著高于体外心电监测组(4.7%)[5]。2016年ESC房颤管理指南推荐，脑卒中患者应该考虑长程非侵入心电监测或ICM植入，以捕捉无症状房颤[6]。2019年AHA/ACC房颤指南中建议，在心脏植入设备程控发现心房高频率事件，需要进一步评估是否存在房颤[7]。
尽管房颤消融术不断进步，但仍有一定数量的患者在房颤消融术后的不同时间段复发[8,9]。目前晚期房颤复发被认为是真正意义上的临床复发，早期房颤复发与局部心肌水肿、炎症有关，且会随着时间推移而消失。近期研究表明，早期房颤复发可能与晚期房颤复发存在一定的相关性，而有关机制尚未明确。有研究认为，维持窦性心律或房颤负荷低患者停用抗凝药物并不增加脑卒中风险，且能避免抗凝治疗带来的出血事件[10]。ICM的应用为房颤患者术后抗凝药物应用策略提供依据，在非频发心悸患者中具有更高的诊断效率，使患者获益[2]。
本研究采用ICM与24 h Holter进行阵发性房颤冷冻球囊消融术后随访，结果表明，术后3个月内ICM与24 h Holter房颤复发检出率差异显著。早期复发组与对照组的BMI、PLT、NYHA分级、LAD及LVMI差异显著，LAD增大及LVMI增大可能为术后3个月内早期房颤复发的危险因素。随着后续更多受试者的纳入及随访时程的延长，我们将进一步探讨分析早期房颤复发与晚期房颤复发的关系、房颤复发有关危险因素及其临床应用意义。我们将ICM应用于阵发性房颤冷冻球囊消融术后监测，期待反映术后复发的真实世界。
综述所述，与24 h Holter相比，ICM通过增加监测时长，能显著提高阵发性房颤检出率。LAD及LVMI可能是阵发性房颤冷冻球囊消融术后3个月内复发的危险因素，待增加样本量、延长随访时间后可进一步分析、验证。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献
[1] Hindricks G,Pokushalov E,Urban L,et al.Performance of a new leadless implantable cardiac monitor in detecting and quantifying atrial fibrillation:results of the XPECT trial[J].Circ Arrhythm Electrophysiol,2010,3(2):141-147.DOI:10.1161/CIRCEP.109.877852.
[2] 中华医学会心电生理和起搏分会，中国医师协会心律学专业委员会.植入型心电监测仪临床应用2020年中国专家共识[J].中华心律失常学杂志，2020,24(6):545-555.DOI:10.3760/cma.j.cn.113859-20201010-00259.
[3] Yang X,Li S,Zhao X,et al.Atrial fibrillation is not uncommon among patients with ischemic stroke and transient ischemic stroke in China[J].BMC Neurol,2017,17(1):207.DOI:10.1186/s12883-017-0987-y.
[4] Zhao SX,Ziegler PD,Crawford MH,et al.Evaluation of a clinical score for predicting atrial fibrillation in cryptogenic stroke patients with insertable cardiac monitors:results from the CRYSTAL AF study[J].Ther Adv Neurol Disord,2019,12:1756286419842698.DOI:10.1177/1756286419842698.
[5] Buck BH,Hill MD,Quinn FR,et al.Effect of implantable vs prolonged external electrocardiographic monitoring on atrial fibrillation detection in patients with ischemic stroke:the PER DIEM randomized clinical trial[J].JAMA,2021,325(21):2160-2168.DOI:10.1001/jama.2021.6128.
[6] Kirchhof P,Benussi S,Kotecha D,et al.2016 ESC guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS[J].Eur Heart J,2016,37(38):2893-2962.DOI:10.1093/eurheartj/ehw210.
[7] Goldberger ZD,Petek BJ,Brignole M,et al.ACC/AHA/HRS versus ESC guidelines for the diagnosis and management of syncope:JACC guideline comparison[J].J Am Coll Cardiol,2019,74(19):2410-2423.DOI:10.1016/j.jacc.2019.09.012.
[8] Andrade JG,Wells GA,Deyell MW,et al.Cryoablation or drug therapy for initial treatment of atrial fibrillation[J].N Engl J Med,2021,384(4):305-315.DOI:10.1056/NEJMoa2029980.
[9] Poole JE,Bahnson TD,Monahan KH,et al.Recurrence of atrial fibrillation after catheter ablation or antiarrhythmic drug therapy in the CABANA trial[J].J Am Coll Cardiol,2020,75(25):3105-3118．DOI:10.1016/j.jacc.2020.04.065.
[10] Mascarenhas DA,Farooq MU,Ziegler PD,et al.Role of insertable cardiac monitors in anticoagulation therapy in patients with atrial fibillation at high risk of bleeding[J]. Europace ,2016,18(6):799-806. DOl:10.1093/europace/euv350.