钟 程 姜 滔
邵阳市第二人民医院外科,湖南邵阳 422001
[摘要]目的 探讨双J管在泌尿系结石术中的应用，分析双J管置入的并发症原因。方法 对该院 2011年1月—2013年6月306例上尿路结石手术留置双 J 管患者按手术方式分为3组，对临床资料进行回顾性分析。结果 306例双J管内引流所致的并发症主要有6种，共62例（20.26%），包括泌尿系感染( 31例,50.00%) 、肉眼血尿( 16例,20.97%) 、位置异常( 11例,11.29%) 、返流( 6例,9.68%) 、附壁结石( 3 例,4.84%)、双 J 管断裂( 1 例,1.61% )，分别给予了对症处理。结论 泌尿系结石手术中留置双J管出现的并发症通过积极治疗可避免或减轻。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
关键词 双J管; 并发症；泌尿系；结石
[中图分类号]R749.4 [文献标识码]A [文章编号]1674-0742(2014)03(b)-0029-03
Analysis of the Complications Occurred During the Use of Double J Tube in Urinary Calculi Operation
ZHONG Cheng JIANG Tao
Department of General Surgery, The Second People’s Hospital of Shaoyang City, Shaoyang, Hunan Province, 422001, China
[Abstract] Objective To explore the use of double J tube in the operation of calculi in urinary system, and analyze the causes of complications after retention of double J stent in upper urinary tract operations. Methods We studied the clinical data of 306 cases admitted in our hospital from January, 2011 to June, 2013, all the patients received upper urinary tract stone surgery with the use of double J tube, and they were divided into three groups according to the surgical approach. Results The study showed that, of the 306 cases, there were 6 kinds of complications, a total of 62 cases(20.26%), caused by double J tube drainage, including urinary infection (31 cases, 50.00%); gross hematuria (16 cases, 20.97%); malposition of double J tube (11 cases, 11.29%); backstreaming (6 cases, 9.68%); crystal stone in the double J tube surface(3 cases, 4.84%);fracture of double J tube(1 case,1.61%), all extended individual treatment. Conclusion Complications can be avoided or mitigated by aggressive treatment after the urinary calculi surgery indwelling double J tube.
[Key words] Double J tube; Complications; Urinary system; Calculi
[作者简介] 钟程(1973-)，湖南邵阳人，本科，主治医师，主要从事泌尿外科方面的工作。
双J管在泌尿外科手术中起着非常重要的作用，但随着双J管的普及使用，出现的并发症也日渐增多。为探讨双J管置入的并发症原因，该院于2011年1月—2013年6月其间对住院的306例泌尿系结石患者进行了手术治疗并且成功置入双J管，留置双J管4~6周后取出，将这306例患者使用双J管中出现的并发症进行了回顾分析，现报道如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料
该组306例(双侧置管算2例)患者置入双 J 管，按手术方式分为3组，分别是气压弹道碎石术组(简称U组)、微创经皮肾镜取石术(简称C组)及肾或输尿管切开取石组(简称H组)。患者年龄18~78岁，平均 39.7岁，男 171例，女135例，住院天数2~9d，见表1。经统计学检验(P>0.05)，3组有可比性。
1.2 方法
患者术前均禁食禁饮12 h，用相同的抗生素于术前，冲洗液压力相近及保持冲洗液进出平衡于术中。156例采用经尿道输尿管镜气压弹道碎石术(URL)，采用膀胱镜或输尿管镜从膀胱输尿管开口处，向输尿管上段借助导丝、推管置入5F~7F双 J 管。102例采用微创经皮肾镜取石术(PCNL)，PCNL采用经皮肾通道借助导丝、推管顺行留置5F~7F双J管，48例肾或输尿管切开取石，借助导丝于切口处置入双 J 管。所有患者均于术后5~7d拔除导尿管，留置双 J 管时间 4~6 周，检查腹部平片、确定双 J 管的位置在拔管前，使用膀胱镜或输尿管镜拔出双 J 管。对于女性患者，视情况可以使用直钳直接拔出。
1.3 常见并发症判定标准
常见并发症的判定标准包括:① 肉眼血尿：尿常规中红细胞( +～+ + + +) ;②泌尿系感染：尿常规提示有白细胞或脓细胞，伴有发热、尿路刺激症状、血中 WBC 增高等表现;③返流：腰部胀痛为主要表现，排尿时尤为明显，留置尿管时不明显; ④附壁结石：双J管周围生长结石，腹部平片可见较大结石影，拔管后见管壁周围结石附着;⑤双J管位置异常(包括位置过高和位置过低)：位置过高，腹部平片判断双 J 管下端高于膀胱平面进入输尿管; 而位置过低，腹部平片判断双 J 管上端低于肾盂输尿管连接部降入输尿管，暴露于尿道口外的也归入此类;⑥双 J 管断裂：拔除双 J 管时出现管壁断裂，部分双 J 管残留。
1.4 统计方法
采用SPSS18.0软件对数据进行统计学分析，计量资料组间比较用t检验；计数资料用百分率(％)表示，组间比较用χ2检验。
2 结果
62例患者出现并发症，占总病例的20.26% ，其中男性41例，女性21例，U组有30例(19.23%)，C组有16例(16.67%)，H组有12例(25.00%)，其中以泌尿系感染最常见，其次是肉眼血尿、位置异常及反流。发生并发症的详细分布及相应处置见表 2。经统计学检验,各组间差异无统计学意义(P>0.05)。
3 讨论
双J管即双猪尾巴管，由 Finney 等在1978 年首次运用于临床[1]，目前已广泛应用于泌尿系各手术操作中，双J管起内支架及内引流的作用在上尿路疾病的治疗中，利于恢复患侧肾脏功能、减少梗阻部位的再次狭窄、防止上尿路积水加重及减轻尿液外渗，可缩短住院时间及减少手术不良反应［2］。但是在置入双J管后留置或拔除过程中，由于置管术后可能与支架管对组织的轻微摩擦，出现上皮细胞增生或萎缩、黏膜溃疡形成、黏膜充血水肿等病理变化[3]，并发症发生率依然较高，有报道发生率为61.70%[14]。目前Ringel报道留置双J管超过 3个月，有 5.4%患者出现积水加重[4]，为避免留置时间过长引起并发症增多，该研究中，留置时间均为4~6周。但该案中仍有较多并发症发生，发生率为20.26%。
该研究中发生率最高的为尿路感染(50%)，患者常表现为尿频、尿痛或下腹不适，可能为膀胱内双 J 管过长刺激膀胱三角区或后尿道致粘膜充血水肿、膀胱痉挛所致。另有报道与双 J 管作为一种“异物”，长时间的存在于体内，病原体很容易黏附[6]有关。目前处理除拔除双J管外，需根据细菌学结果选择合适的抗生素治疗。并建议患者多饮开水，保持膀胱适度充盈，减少双 J 管与膀胱接触。血尿亦在并发症中较为常见，本研究中占并发症发病率20.97%，常规来说血尿在术后应逐渐减轻，但在活动后部分患者会明显加重，建议多饮水可使血尿症状减轻。双 J 管在与泌尿系粘膜接触时产生摩擦，使粘膜损伤，导致血尿的产生，所以常规给予止血、抗炎解痉治疗可逐步消失。 排除其他原因引起的血尿，对少数严重血尿患者在拔除双 J 管时血尿症状消失。在拔除双 J 管过程中应用输尿管镜，如果发现输尿管开口与膀胱出现充血水肿，输尿管粘膜有散在的出血点并伴有充血，应考虑机体对双 J 管的炎性反应[7]。双J管位置过低或过高为双J管位置异常的两种情况，将置入双 J 管时操作上的因素排除后，影响双 J 管的位置的因素还包括尿液输送、尿管气囊的干扰、输尿管蠕动以及重力因素等，需拔除或重新调整双 J 管的位置，有几例是在患者自述“尿失禁”时才发现，发生于女性的双 J管暴露于尿道外口，考虑可能与拔除尿管时使了双J管下端受到干扰有关，既有可能与患者术后剧烈活动有关。反流患者常表现为腰腹部胀痛等症状，尤其以膀胱压急剧升高时( 做排尿动作) 症状明显，目前考虑输尿管开口的抗反流机制在双J管后消失，从而升高肾盂压、膀胱压，发生膀胱逆流，导致患侧腰部痛及膀胱内留滞的外源性细菌逆行感染[10]。有报道肾盂反流在排尿期肾盂压力升高＞40 cmH2O，而当肾盂压力＞40 cmH2O时可发生，导致肾盂内尿液直接进入肾使之的静脉和淋巴管内，并经肾窦流至肾窦和肾周围[11]，早期保持膀胱低压 ( 留置尿管) 或拔除双 J 管，症状可消失［8,9］。附壁结石该研究共3例，考虑为双 J 管在体内驻留一段时间后，尿中的过饱和液中析出的晶体吸附在双 J 管上，患者本身的结石易感性，国产某些双 J 管有较严重的结石粘附倾向[6]，在少饮水、泌尿系有感染的情况下，更易形成结晶或结石，一方面可堵塞管腔，造成引流不畅、尿路梗阻，损害肾功能。处理方式拔除双J管后处理残留结石，术后应嘱患者多饮水，维持尿液的低渗状态。该研究有1例双 J 管断裂并发症患者，为女性，精神极度紧张，拔除时输尿管痉挛，引起双J管断裂，最后再次用输尿管镜进入输尿管中段拔除残留J管。
该研究中根据术式不同，将病例分为3组，其中肾或输尿管切开取石组(H组)并发症发病率相对较高为25.00%，气压弹道碎石术组(U组)及微创经皮肾镜取石术(C组)并发症发病率分别19.23%及16.27%，考虑后两种术式为微创方法，创伤小，对组织损伤相对小。肾及输尿管切开取石术组相对对组织损伤重，容易引起感染、出血等并发症。目前有报道腹腔镜下输尿管切开取石作为从破坏手术到重建手术的过度术式，具有损伤少，痛苦少，康复快的特点，目前已成为外科治疗输尿管结石的一种重要的选择方式[12]，由于后腹腔镜空间小，置入双 J 管作内支架引流，多存在一定难度，花费较多的时间，目前开展有一定限制。双J管置入后各组间各种并发症发生差异无统计学意义(P>0.05)。
综上，双J管放置过程中的各种并发症经过积极处理可得到相应解决。目前认为术后常规放置双 J 管，具有手术时间短、恢复快的优点，减少患者的痛苦，避免医患纠纷[13]。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
参考文献
[1] 李金华.输尿管内支架引流[J].国外医学:泌尿系统分册，1985(5):193 -194．
[2] 杜广辉,杨为民,庄乾元,等.双J管在上尿路梗阻性疾病中的应用及不良反应[J].中华泌尿外科杂志,2001(2): 92-94．
[3] Makarov DV,Trock BJ,Allaf ME,et al.The effect of ure-teral stent placement on post-ureteroscopy complications: ameta-analysis[J].Urology,2008,71: 796 -800．
[4] Ringel A,Richter S,Shalev M,et al.Late complications ofureteral stents[J].Eur Urol,2000,38: 41-44．
[5] 朱轶勇,邵怡,孙晓文，等. 输尿管支架管对肾盂压力影响的临床研究[J]. 中华泌尿外科杂志,2008,29(7):466-467
[6] 鄢俊安,杨超,张恒,等. 243例双J管内引流的并发症和处置[J].局解手术学杂志,2011,6(20):640-641.
[7] 陈洪波，黄明，罗建华，等. 双J 管在上尿路结石手术应用中的常见并发症分析[J]. 赣南医学院学报,2012,32(12):258-259.
[8] Ferruti M,Paparella S,Cozzi G,et al.Single session cystolitholapaxy and PCNL for encrusted DJ stent with large associated stone burden[J].Urologia,2010，77(4) : 267-270．
[9] Ho CH,Tai HC,Chang HC,et al. Predictive factors for ureteral doub-le-J-stent-related symptoms:a prospective，multivariate analysis[J].J Formos Med Assoc,2010,109 (11):848-856．
[10] Hao P,Li W,Song C,et al.Clinical evaluation of double-pigtail stentin patients with upper urinary tract diseases: report of 2685 cases[J].J Endourol,2008，22(1) : 65-70．
[11] Jung HU,Frimodt-M0ller PC,Osther PJ,et al.Pharmacological effecton pyeloureteric dynamics with a clinical perspective:a review ofthe literature[J].Urol Res,2006,34(6):341-350.
[12] 文瀚东,潘铁军,王涛,等. 双 J 管复合体在后腹腔镜下输尿管切开取石术的应用[J]. 中国内镜杂志,2011,17(5):550-551.
[13] 侯岩松，蒋振华，俞增福．上尿路手术后双J管结石形成的腔镜处理[J].中国内镜杂志,2009,15(3):300-301 .
[14] 王郭虹,董海涛,拱华.上尿路手术中双J管内引流的并发症及防治[J].海南医学,2009,20(1):197-200．
(收稿日期：2013-12-10)
论文写作技巧——计量单位和符号
1.文中涉及的量和单位应按《中华人民共和国法定计量单位》规定执行，并用规定缩写符号表示。
2. 每一个组合单位符号中，斜线不得多于1条，如每天每千克体重用药剂量应写成mg/(kg﹒d）。
3. 量符号均应使用斜体，如m(质量)、t(时间)、V(体积)等，且应注意某些希腊字母与拉丁(或英文)的区别。
4. 图、表中的量和单位应量符号在前，单位符号在后。单位符号前的数字最好为0.1～1 000间的整数或小数，避免使用分数。当过大或过小时，应改用适当词头中M，P或10n，10-n表示，但应遵守有效数和修约规则。
5. 当表示变动范围时，范围号"~"前后两数字中的％、‰或10n、10-n均应同时写出，不能省略前者只写后者。