刘顺源
辽宁省盘锦市馥安医院普外科，辽宁盘锦 124000
[摘要] 目的 探讨≥75岁老年胃癌患者的手术方式，观察手术疗效及预后。方法 将入选的68例患者分别采用根治术（38例）与保守治疗（30例）,随访5年，观察生存率。同时对不同术式（D0、D1、D2）术后并发症及预后进行分析。结果 38例手术组患者，14例（36.84%）发生并发症，共25例次，并发症表现为肺炎、伤口感染及吻合口瘘等，共三组并发症发生例次无显著差异（F=1.137,P=0.333），三组围手术期死亡率比较也无显著差异（F=0.542,P=0.587）。随访5年期间，手术组术后1、3、5年累积生存率分别为92.11%、68.42%、52.63%，均明显高于保守组（P<0.05），且D2组均高于其他两组（P<0.055）。结论 在严格筛选并做好术前评估的前提下，对≥75岁的老年胃癌患者行手术治疗是可行的，可优选D2术式。
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关键词 ] 老年；胃癌；预后；手术
[中图分类号] R656.61 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）10（b）-0135-02
胃癌是临床一种常见的恶性肿瘤，在所有恶性肿瘤中，其死亡率居第2位。老年患者免疫功能低下、合并多种基础疾病、各脏器功能减退，对手术耐受性明显降低，术后易发生并发症。由于近年来微创手术的发展、麻醉技术的发展及围手术期护理的完善，使得部分患者手术治疗成为可能[1]，本文回顾性分析68例75岁以上老年胃癌患者的临床资料，以总结和探讨此类患者合适的手术方式、安全性及对患者预后的影响。
1资料与方法
1.1一般资料
2011年6月—2013年6月期间，我科收治的68例胃癌患者，其中，男38例，女30例，年龄75~83岁，平均年龄（79.8±4.5）岁；均经病理检查确诊；病理类型：48例腺癌、15例印戒细胞癌、5例未分化癌；肿瘤部位：贲门胃底区39例、胃体部19例、胃窦区10例；合并疾病：高血压35例，糖尿病18例，贫血70例，慢性肺病25例，其他15例。根据其治疗方法不同分为两组，38例行手术根治术（手术组），30例行保守治疗（保守组）；入选标准[2]：①年龄≥75岁；②美国肿瘤联合会（AJCC）肿瘤分期均≤III期；③美国东部肿瘤协作组（ECOG）的活动状态评级均为0~3级。两组患者基线资料无显著差异，具有可比性。
1.2治疗方法
手术组在气管插管全麻下行根治术，患者取仰卧位，选上腹正中切口，常规进腹，检查腹腔内脏器及胃癌病灶，确定肿瘤部位、大小、活动度、病灶与胰腺、肝脏等邻近脏器粘连情况，肉眼下探明各组淋巴结转移情况，分别行三种术式，即D0、D1、D2， DO：未行胃周淋巴结清扫、D1：胃周淋巴结清扫枚数>15枚；D2：清扫腹腔血管周围淋巴结枚数>15枚，且淋巴结的清扫从上至下、从左至右、先胃大弯再胃小弯，依次清理胃大弯、幽门下、幽门上，肝十二脂肠内、胃左动脉、肝总动脉、腹腔干、胃小弯、贲门左部外的淋巴结 [3]；术后辅以放化疗。保守组行放化疗及其他对症支持治疗。
1.3统计学处理
采用SPSS 17.0软件进行统计学分析处理，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，多组均数比较采用F检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1手术组不同术式术后并发症发生例次比较
14例（36.84%）发生并发症，共25例次，并发症主要表现为肺炎、伤口感染及吻合口瘘等，共三组并发症发生例次无显著差异,三组围手术期死亡率比较也无显著差异，见表1。
2.2各组患者术后生存率比较
术后5年期间，采用电话或门诊复诊方式进行随访5年期间，手术组术后1、3、5年累积生存率均明显高于保守组，且D2组均高于其他两组，见表2。
3讨论
胃癌发病率在65岁以后明显升高，随着我国人口老龄化，老年胃癌发病率逐年增加，占同期胃癌的28%以上。老年胃癌患者多数起病隐匿，多伴随其他系统的疾病，不利于早期发现，在发现时多为中晚期。手术切除是唯一可能根治胃癌的治疗手段，一般而言，能耐受手术者均可选择手术治疗。但老年患者身体各器官衰退，代偿功能差，手术耐受性明显降低，手术风险及难度均明显增加，术后并发症也明显增加，尤其是年龄超过75岁者。文献显示[4]，老年胃癌患者术后并发症发生率及死亡率均为其他年龄组的2~4倍，并发症为36.7%，死亡率为6.3%。因此，对于超过75岁以上的高龄患者是否采取手术治疗一直以来备受争议，但近年来，随着医学的发展、麻醉技术及护理水平的提高，尤其近年来重症医学的发展，高龄患者手术治疗可行性越来越高。且文献报道[5]，对排除无法手术的ECOG4级患者后，采用手术治疗的老年患者的生存率明显为高于支持治疗组，前者3年生存率为44.4%，而后者3年生存率为0。这一结果明确提示，对老年胃癌患者在做好术前评估与准备的前提下，手术治疗仍然是其最有效的治疗方法，手术治疗可获得与非老年组类似的近远期疗效。
虽然，手术治疗老年胃癌患者已获得多数学者的认可，但对于是否采用胃癌扩大根治切除术仍一直存在争议。文献报道[6]，对老年患者行DO+D1(局限清扫)与D2+D3（扩大清扫），两组5年生存率无显著差异，但扩大清扫术后并发症发生率却明显增加，就此提出对老年患者尽量避免扩大清扫。目前，国内外多数学者研究认为，对于高龄患者可选择D0或D1术，D0、D1与D2比较，5年生存率并无显著差异，且并发症明显降低，因此，不主张行扩大清扫。但日本多主张行D2清扫术，且NCCN也提倡标准D2手术。近期也有国内研究显示，75岁以上胃癌患者，D2组5年生存率为47.3%，而D0与D1分别为28.1%、18.5%[7]。本研究中，D2组生存率高于D0与D1组。均提示对胃癌患者行D2术可让患者获益更多。很多医生在接受胃癌D2根治术的前提下，可能会缩小老年患者的手术范围，不应无原则的随意缩小手术范围，以免影响手术疗效及预后，同时，与不应盲目扩大手术范围，以免增加术后并发症。
本研究中，手术组患者并发症发生率为38.64%，高于文献报道的[8]全年龄组胃癌并发症发生率（15.5%）,其中，D01、DO2及DO3并发症分别为8例次、7例次及10例次，三组比较无显著差异。并发症均表现为肺炎、伤口感染、吻合口漏、胃排空延迟等。肺部感染是老年胃癌患者术后常见并发症之一，术后可给患者定期拍背或雾化吸入，鼓励患者咳嗽、排痰。本研究中，对肺炎患者进行对症处理后，仅D2组1例发生肺炎救治无效死亡，多数经对症处理后未引起严重后果。研究显示，COPD、手术时间、术前并发症、年龄等均是高龄胃癌患者术后严重并发症发生的独立危险因素[7]，且COPD影响最大，而年龄影响最小。一方面提示高龄患者在做好术前评估，严格筛选的前提下可行手术，另一方面也提示，为了提高手术成功率，降低术后并发症，应加强对COPD患者进行术前准备，包括进行肺部扩张训练等。文献报道还显示，血清蛋白水平也是老年胃癌患者切除术后严重并发症发生的独立危险因素，老年胃癌患者病程长，营养质质摄入减少，且肿瘤类型多为溃疡型，因此可存在长期的慢性出血，贫血患者血红蛋白降低，造成组织器官缺血缺氧，使组织愈合能力下降，贫血也可造成机体对手术耐受力下降，易继发感染[8]。因此，术前应重视患者营养评估，并做好营养支持，以纠正患者营养不良及贫血状态。
综上所述，高龄胃癌患者采用手术治疗可明显改善预后，提高其短期生存率，在排除一般状况较差的患者后，行根治术治疗无疑是一种理想的选择，但鉴于老年患者的特殊情况，手术时仍应遵循不扩大或缩小手术范围及缩短手术时间的原则。
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（收稿日期：2014-08-13）