丁静丽 周建良 朱志刚 陈佳 聂彬恩 胡时栋 杨威 龚艺 徐建军
【摘要】目的通过观察体外循环心脏手术后胃肠道并发症的临床特征、危险因素、早期诊断、综合治疗以及预后干预措施，探讨体外循环心脏手术后胃肠道并发症的综合治疗措施。
方法回顾我院2002年2月~2013年10月收治的56例体外循环心脏手术（心脏瓣膜置换术32例，冠状动脉搭桥14例，心脏瓣膜置换术+冠状动脉搭桥术5例，大血管手术3例，先心病矫治术2例）术后发生胃肠道并发症的患者临床资料，分析胃粘膜保护机制削弱、损伤因素作用增强及机体的神经内分泌功能失调三方面在体外循环心脏术后胃肠道并发症的发生、发展、转归中的作用，总结体外循环心脏手术后胃肠道并发症的综合干预措施。
结果1例原有消化溃疡病史，因大量出血，死于休克；其余55例患者均痊愈出院。对55例患者进行为期1~5年的随访，均无复发和死亡情况。
结论体外循环心脏手术后胃肠道并发症病死率高，对术前有胃肠道病史、术前心功能差等高危患者术前可采取必要的预防措施，术后对并发症早期诊断、早期采取综合干预措施，可以提高生率，达到很好的治疗效果。
【关键词】体外循环 心脏手术 胃肠道并发症 综合治疗
doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2014.11.009
体外循环(Cardiopulmonary Bypass, CPB)心脏手术过程中，患者全身血液再分布，体外循环管道和血液产生大量炎症介质，激活激肽系统和补体系统，致使患者消化系统特别是胃肠道系统受到较大损伤。根据相关临床医学研究资料显示，CPB心脏手术后，胃肠道粘膜明显损伤的发生率约为0.6%~2.0%［1］。我们回顾分析我院2002年2月~2013年10月收治的56例体外循环心脏手术后发生胃肠道并发症的患者临床资料，并对早期预防、早期诊断、早期干预等综合治疗措施进行总结。
1资料与方法
1.1一般资料
选取我院2002年2月~2013年10月收治的56例实施体外循环心脏手术患者作为研究对象，其中，男34例，女22例，年龄为47~60岁，平均年龄为（52.6±7.2）岁。术前，患者具有溃疡病史26例、糖尿病病史18例和胆囊炎病史12例，心脏功能分级主要为Ⅱ级32例、Ⅲ级21例和Ⅳ级3例。所有患者均在中度低温体外循环下实施手术，手术过程中主动脉阻断时间为55~140 min，平均主动脉阻断时间为（60±40）min，平均转流时间为（184±57）min。56例手术患者中，心脏瓣膜置换术32例，冠状动脉搭桥14例，心脏瓣膜置换术+冠状动脉搭桥术5例，大血管手术3例，先心病矫治术2例。56例患者术后均出现不同程度的腹胀、柏油样黑便、腹泻、腹痛和呕吐咖啡样物，并且45例患者具有明显的腹膜炎体征。
1.2方法
术后患者常规ICU密切监护病情变化，常规给予循环、呼吸、营养支持，镇静镇痛，置鼻胃管，高危和消化道症状轻的患者给予黏膜保护剂治疗。例如，患者治疗过程中，给予患者硫糖铝（硫糖铝咀嚼片,江苏长江药业有限公司生产,国药准字H32022348,0.25g）进行治疗。消化道症状明显并且消化道出血依据充分的患者给予补充血容量，纠治缺氧和酸中毒及低心排量综合征等改善循环的治疗,并给予禁食或温凉流质饮食、持续胃肠减压、输血治疗，同时给予雷尼替丁（盐酸雷尼替丁胶囊,石家庄四药厂生产,国药准字H13022482,0.15g）抗酸治疗，并且对有明显出血依据的患者积极给予生长抑素持续微量泵入；并且延长术后拔管时间，对于已经拔管的患者出现并发症后需要再次插管；其中1例患者进行急诊剖腹探查，为十二指肠溃疡穿孔出血，患者穿孔部位主要为十二指肠球部前壁，给予患者腹腔引流术和穿孔修补术。对患者凝血机制障碍进行纠正，同时给予患者酸碱平衡紊乱和水电解质纠正等治疗。体外循环心脏手术后胃肠道并发症的临床症状主要为消化道出血，由此可知，在实施体外循环心脏手术时，需给予患者一定的营养支持，并及时补充患者血容量。在术后，用做好患者的饮食护理工作，按照规定禁食一定的时间，可置鼻胃管维持患者的生命需求。同时，需对患者进行一段时间的观察，确定未发生并发症后拔管，避免再次插管增加患者的痛苦，对患者造成二次损伤。
2结果
56例实施体外循环心脏手术患者的体外循环时间为（2151±638）min，阻断时间为（1 352±309）min，术中出血量为（59.6±16.7）ml，术后临床症状均消失，胃肠道功能恢复时间为（2.3±1.1）d。术后1例患者原有消化溃疡病史，因大量出血，死于休克；其余55例患者均出现不同程度胃肠道并发症，其中，23例患者胃肠道出血,6例急性胆囊炎,4例缺血性肠炎和8例急性胰腺炎，10例应激性溃疡，经治疗均痊愈出院。术后，所有患者均未出现出血和切口愈合不良现象，进行为期1~5年的随访，均无复发和死亡情况。
3讨论
3.1体外循环心脏手术后胃肠道并发症综合治疗的现状
胃肠道并发症是体外循环心脏手术后死亡率较高的并发症。与体外循环有关的消化系统严重并发症发生率为0.5%~3.0%,虽然发生率很低,但危害很大,一旦发生,死亡率可高达92%~94%。体外循环心脏直视手术后常见的消化道并发症,包括消化道溃疡、出血、穿孔、胆囊炎、小肠坏死梗阻等。体外循环心脏手术患者术后出现胃肠道并发症，不仅会增加对患者围术期处理的难度，还会加重患者其他的并发症，如呼吸衰竭和心力衰竭等。情况严重时，甚至会造成患者多脏器功能衰竭，明显提高了患者的心脏手术术后病死率［2］；进一步加重循环系统、呼吸系统等系统并发症, 加重患者病情, 延长住院时间, 增加住院费用, 给患者带来严重经济和精神负担。因此早期干预高危因素、提升术中操作水平、早期发现术后各项指标异常、发掘特异性及灵敏度高的诊断方法、及时给予合理有效的治疗措施等综合治疗措施, 目前成为防治CPB术后消化系并发症亟待突破的瓶颈。
3.2体外循环心脏手术后胃肠道并发症的综合治疗
3.2.1消化性溃疡的综合治疗和防治消化性溃疡是体外循环心脏直视手术后一种常见的腹部并发症，其并发症还包括胃肠道出血、急性胆囊炎、缺血性肠炎和急性胰腺炎等。消化道出血因其体征明显而最为多见。而消化道出血和穿孔的部位以多发性胃和十二指肠溃疡多见。多数学者认为体外循环心脏手术后胃肠道并发症的发生是由于胃粘膜保护机制削弱、损伤因素作用增强及机体的神经内分泌功能失调综合作用的结果［3］。CPB期间,胃粘膜血流量减少,胃肠粘膜屏障遭到破坏, H+从胃腔内返流进入胃粘膜细胞对应激性溃疡发生和发展起重要作用。CPB时,胃肠灌注减少,多种因素造成H+分泌增多,胃内pH降低,进一步加重了胃粘膜的损害。由于返流,胃粘膜缺血、缺氧,胃粘膜pH下降,是CPB术中患者胃肠道低氧损伤和/或缺血再灌注损伤的表现,与缺血时间成正相关。因此对于体外循环心脏手术后胃粘膜病变的防治,要从保护胃粘膜,减轻缺血、缺氧,增强胃粘膜修复等方面进行［4］。根据相关临床医学研究资料显示，心脏手术后发生胃肠道溃疡穿孔的概率约为0.02%~0.08%，其发生时间多为患者术后1 w之内。并发症的发生因素包括很多，例如围手术期的低血压过程、严重的原发病和长时间的心肺流转等，其中患者既往有糖尿病病史、消化性溃疡、腹腔脏器血管栓塞、糖皮质激素、肾上腺素等药物的应用和禁食等，会造成患者供血不足或者胃肠黏膜缺氧等，损伤患者屏障功能，加上患者体内的儿茶酚胺的分泌会增加，提高了患者体内的血中儿茶酚胺浓度，而且受到消化道黏膜血管痉挛和H+逆向弥散和胃蛋白酶的自身消化作用等，造成胃肠膜坏死脱落、血管破裂和广泛性糜烂等［5］。如体外循环心脏术后患者出现明显的消化道溃疡或者穿孔，可根据患者临床症状和体征，加上辅助检查，进行临床诊断。但准确查找患者穿孔部位和成因，还存在一定的难度。目前，对体外循环心脏术后胃肠道并发症患者的确切病因和发病机制尚未明确诊断，缺乏早期特征性表现，临床发生率比较低，进行诊断和治疗的时候，相对比较困难［6-8］。本组资料中，1例原有消化溃疡病史，术后出现胃肠道溃疡穿孔、感染、休克而死亡。
3.2.2应激性溃疡的综合治疗和防治应激性溃疡是体外循环心脏术后患者一种常见的腹部并发症，患者受到手术创伤和严重感染等诱因的影响，会引起缺氧、黏膜屏障功能损害和胃肠道黏膜缺血等症状而这些症状是应激性溃疡发病的基础，通常会伴有出血和穿孔等现象［9］。对于体外循环心脏手术后患者胃肠道并发症的处理，一项重要的因素是对患者病情进行准确判断。通常情况下，如患者胃肠道出现渗血和出血现象，可给予患者质子泵抑制剂、黏膜保护剂、留置胃管减压、组胺受体拮抗剂、禁食水和黏膜保护剂等治疗，或者可用三腔双囊管压迫止血和冰盐水冲洗胃腔等方法止血［10］；对体外循环心脏手术患者术后出现胃肠道并发症类型的不同，给予相应的对症支持治疗，在患者整个手术过程中采取有效的措施实现对胃肠道并发症的有效预防，具有重要的作用，可提高患者手术效果［11］。
3.3体外循环心脏手术后胃肠道并发症的防治
体外循环心脏术后胃肠道并发症患者的综合干预过程中，主张预防为主，对手术患者的既往胃肠道病史进行详细和全面的了解是一项非常重要的工作，可以做到尽早预防。心脏手术中尽量减少主动脉阻断时间和体外循环时间，减少CPB术中患者胃肠道低氧损伤和/或缺血再灌注损伤的时间，增强胃粘膜保护机制；在围术期应采取有效的措施，尽量消除患者的不良情绪，如紧张、恐慌和害怕等，可以减少机体的神经内分泌功能失调的影响。患者入监护室后，应进行常规胃管留置，并预防性对抑酸剂进行应用，重视对患者胃肠黏膜的保护。同时，对患者胃液、大便的性状和颜色等进行密切的观察，重视对患者进行腹部查体。如患者早期出现恶心、上腹不适、纳差、顽固性呃逆、腹胀和呕吐等症状，甚至腹痛者，应重视对胃肠道并发症的预防。如确定患者具有胃穿孔，主张对患者进行早期手术，根据患者的全身情况、腹腔污染情况、发病时间和穿孔或者破裂的部位及大小等因素选择合适的手术方式，术后应重视对患者进行抗感染和支持治疗［12］。患者手术后长期处于卧床状态，并且长时间需要进行辅助呼吸，加上脑血管疾病、急性肾功能衰竭、术后低心排综合征、下肢缺血、二次开胸止血和心律失常等因素，会加重对腹腔脏器造成的损害，会加重患者的胃肠道并发症［13］。
综上所述，体外循环心脏手术后胃肠道并发症病死率高，对术前有胃肠道病史、术前心功能差等高危患者术前可采取必要的预防措施，术后对于并发症早期诊断、早期采取综合干预措施，可以提高生存率，达到很好的治疗效果［14-15］。
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