陈清雄
广西贵港市桂平市中医医院骨一科，广西桂平537200
[摘要] 文章概述了对股骨头坏死的治疗进展，分别采用非手术治疗及手术治疗进行综述。在对各个治疗方法临床应用总结发现，目前对股骨头坏死还未确定某一种最有效、最适合的治疗方法。在对股骨头坏死进行治疗时，应分居病情分期、坏死类型及治疗要求综合考虑，才能选择科学的治疗方案。
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关键词 股骨头坏死（ANFH）；保守治疗；手术方法；综述
[中图分类号] R681[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）04（c）－０197-02
[作者简介] 陈清雄（1969.3-），男，广西贵港人，学士，主治医师，研究方向：髋关节病变。
股骨头坏死（ANFH）不是一个单独的疾病，大都是由多种疾病或病因因素共同作用引起。其临床过程主要包括骨内血循环受阻，骨细胞变形致使骨内活性成分死亡导致骨坏死。该病的病理过程复杂，不同病变时期和类型的临床表现也呈现进展性特点，其治疗方法也有不同。现对ANFH治疗进展综述如下。
1 非手术治疗
1.1 减少或避免负重
这类疗法以减少或消除股骨头的物理受压为主，实际效果平平。大量该疗法的临床有效率均不足15%。该法通常是要求患者严格卧床，常用于未塌陷的Ⅰ或Ⅱ期。有临床统计[1]显示，多所医院共182例髋关节行减负重的随访，其改善率为，Ⅰ期35.7%，Ⅱ期31.2%，Ⅲ期12.8%。但A型ANFH采取减负重疗法，其疗效较佳。吴宏燕[2]曾报道，22例A型患者治疗后的短期塌陷率仅为9.09%（2/22），其长期疗效未有报道。
1.2 脉冲电磁场（PEMF）疗法
上个世纪80年代，该疗法开始逐渐广泛应用于ANFH的治疗中。其中Aaron[3]选取了100例ANFH Ⅰ或Ⅱ期病例，分别采取PEMF和髓芯减重，行2～3年随访。结果证实，上述两法均有一定疗效，且PEMP疗效更佳。而专业实验也发现由于电磁场的作用，可以使股骨头的塌陷过程得以减缓。但此法的长期随访未见报道，仍需深入探讨。
1.3 高压氧（HBO）治疗
HBO是目前仍在使用的一种常用ANFH治疗方案。曹利敏等[4]等对比了HBO和常规用药两种方案治疗ANFH的疗效。其中HBO组（0.04 MPa，60 min/次，1～2次/d，共5周），有效率为95.83%（46/48），而用药组仅为60.00%（24/60）。之后大量的临床对比研究均证实了，HBO疗法较传统用药具有显著优势。HBO是一种无创的物理疗法，是Ⅰ或Ⅱ期ANFH的较佳选择。但在压力、时长以及频次等方面，目前还缺乏较为深入的研究。
1.4 体外冲击波（ESW）治疗
目前ESW疗法广泛应用于骨愈合迟缓、骨不连以及肌腱炎等。该疗法的有效性已经被临床证实，但其具体治疗机制目前尚未有定论。Ludwig[5]等选取了临床22例ANFH患者（Ⅰ或Ⅱ期；疼痛评分8.4，Harris评分43.7），均采用ESW治疗。经1年随访，该组病例的疼痛评分（1.3分）和Harris评分（90.2分）。经4年随访，疼痛评分为2.3分，Harris评分为88.7分。该组22例中有5例实现了缓期手术的效果（5/22）。因此Ludwig[5]等认为，ESW疗法对于早期患者的治愈率较佳，几乎可以媲美手术效果。
1.5 介入治疗
该疗法主要是指Seldinger血管穿刺技术，在影像监视下，将药物送至关键血管（旋股动脉、闭孔动脉等），以提高药物利用率，从而有效治疗ANFH。这类药物通常包括溶栓、扩血管以及解痉这3类，旨在改善股骨头血液供应，减小骨内压力，从而有效促使新骨的形成和坏死区的自我修复。目前这类临床报道的疗效是较为明确的，ANFH介入治疗的疗效可达70%以上，也有有效率在90%以上的报道[6]。其指标主要是从症状改善、血气分析（BGA）及血管造影来判别的。
1.6 药物治疗
目前关于ANFH治疗药物的研究广泛，其中双膦酸盐类、降脂类和抗凝类药物较多。暴淑英等[7]采取阿仑磷酸钠治疗323例ANFH，降低塌陷率效果明显。高吉建[8]采取他汀类药物预防大激素用量者发生ANFH，其长期随访（平均7.5年）ANFH发生率仅为1.0%。孙光伟[9]等都采取依诺肝素治疗ANFH，最终仅22%的患者出现关节置换指征。
2 手术治疗
2.1 髓芯减压术
髓芯减压治疗ANFH的机制在于，由于ANFH患者的股骨头近端存在高压，骨结构如同一个密闭的腔，高压会造成组织水肿以及供血不足，从而导致骨持续缺血缺氧，出现坏死。骨结构主要是利用内部压力调节骨内血流，髓芯压力的增高会增加骨内血管受压，影响血供。静脉回流不畅，会导致骨组织的水肿。水肿及血供不畅反过来作用又进一步增加髓内压，髓芯减压正是基于上述病理过程而产生的[9]。该法最早见于1964年，目前已经成为了ANFH的主要方法，其具有操作简便，不良反应少，术后恢复快速，且减压失败不影响今后的治疗等优点。张桐[10]等的观点是，对于早期患者而言，髓芯减压在于通过降低髓内压力，达到恢复静脉回流，减轻组织水肿与疼痛。其临床研究有效率可达到80%。
2.2 血管束植入术
实验研究发现，静脉与细小动脉之间存在着大量的吻合通道，通常情况下处于关闭状态。当“细小动脉→毛细血管→静脉”的正常通道受到阻断时，上述吻合通道就会开启。该术式正是基于这一原理，通过向病变骨内植入游离端被结扎的血管束，从而阻断上述正常通道，促使吻合通道的开启。何伟等[11]认为，此时吻合通道作为替代通道，仍然能够实现较佳的骨内血供，同时为血管植入提供先期条件。其方法主要是，暴露坏死骨组织，并在该段钻孔并贯穿，并将血管束穿过孔内并固定，保证其动脉有明显搏动。
2.3 植骨术
植骨术主要应用于无狭窄的Ⅱ和Ⅲ期，轻、中度塌陷者。ANFH发生后，坏死区形成的新生骨处会形成约3 cm的高密度骨质，X光下显示，该致密骨质封闭了骨髓空隙，阻碍血管再生。植骨术正是基于打开或清除该致密骨质，为血管再生提供场所这一观点而产生的。目前该术式已经成熟发展出3类具体方式，包括带血管蒂髂骨瓣移植术、带血管蒂大转子骨瓣移植术和吻合血管的腓骨瓣移植术。姬树青[12]等报道，采用植骨术治疗ANFH，先清除坏死骨组织，再植入松质骨以支撑软骨下骨，以此能够同时达到减压及骨修复的效果。
2.4 截骨术
当ANFH发展快速，且快于骨修复时，塌陷几乎是不可避免的，采用原来的各类保守或手术修复是基本无效的。Andreas[13]等临床研究发现，采取经转子间向前旋转截骨术的临床优良率可达，Ⅱ期89.2%、Ⅲ期73.4%、Ⅳ期69.8%。通过比较，他认为该术式适合坏死区小（＜2/3）的早期ANFH。他同时还比较各类截骨术的并发症，认为旋转截骨高于屈曲截骨。事实上，截骨术技术操作复杂，要求医者具有较高贺岁片，术中会破坏血循环，影响骨修复；且手术失败后，再行其他手术会进一步增加其困难。目前缺乏关于植骨术的长期报道，临床使用并不高。
2.5 髋关节成形术（THA）
当髋关节病变已经无法逆转，骨塌陷及退行性病变已经形成时，通常采取THA治疗。该术式包括全关节成形和半关节成形两类。半关节成形以表面置换为主，该术式主要操作是，清除坏死骨区，采取假体置换，并尽量保留股骨头及骨质。该术式具有操作简便，损伤小，术后恢复快，且对2次手术无影响等优点。而全关节成形术的临床应用更为广泛，其对髋关节功能改善及减轻疼痛有着明确疗效。ANFH发展后期，可能会形成骨性关节炎（OA）。宁杰辉[14]等对ANFH患者行全关节置换进行了长期随访（13～22年），显示其临床失败率为32.7%，且高于OA失败率。THA治疗ANFH的影响因素通常被认为是，骨坏死进程会影响假体功能，从而缩短其使用寿命。而关于骨坏死进程与假体置入的相互作用尚无明确的研究。
2.6 骨髓间充质干细胞治疗
干细胞治疗一般选择病变早期患者（具有完好外形的股骨头，ARCO分期为Ⅰ或Ⅱ期，无明显的囊性改变）。骨髓间充质干细胞治疗能够促进、支持骨髓间充质干细胞生长分化成熟的各种生物因子，模拟体内微环境的细胞外基质，将骨髓间充质干细胞有效的分布在股骨头坏死局部。它的出现为ANFH的微创治疗提供了可能。
综上所述，目前ANFH的治疗选择较多，而且没有一种方案是确定有效，适合任何类型ANFH的。而且对于股骨头坏死的病因及病理改变目前尚不完全明确，尚需进一步研究探讨。根据ANFH治疗，根据病情病程、发展分期、坏死类型、治疗要求以及经济条件等多方面综合考虑，选择治疗方案是较为科学的。对于该病的治疗是在于早期发现，明确诊断，合理选择治疗方式以防止病情的进一步发展和保存关节功能。
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（收稿日期：2014-01-15）