袁成浩 李泽平
四川省武胜县人民医院普通外科，四川广安 638400
[摘要] 目的 比较腹腔镜胃癌D2根治术与开腹手术治疗进展期胃癌的安全性及近期疗效。方法 对2013年1月—2014年6月在该院普通外科行腹腔镜胃癌根治术（腹腔镜组，56例）和同期行开腹手术（开腹组，60例）患者的临床资料进行回顾性分析，比较两组的手术相关指标、术后恢复情况和肿瘤根治程度。结果 腹腔镜组术中所需时间显著高于开腹组，但其术中出血量、切口长度显著少于开腹组（P< 0.05），两组淋巴结清扫情况对比结果差异无统计学意义（P>0.05）；腹腔镜组术后情况均优于开腹组（P<0.05）；开腹组术后并发症发生率（13.33%）显著高于腹腔镜组（3.57%）（P<0.05）。结论 进展期胃癌患者经腹腔镜D2根治术治疗后可达到与开腹手术同样的临床近期疗效，且微创优势明显，术后恢复快。
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关键词 腹腔镜手术；进展期胃癌；根治性手术；对比分析
[中图分类号] R [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１5）01（a）－０001-03
Comparison of the Clinical Curative Effect Between Laparoscope-assisted D2 Radical Gastrectomy and Open Gastrectomy
YUAN Chenghao LI Zeping
Department of General Surgery， Sichuan Wusheng People’s Hospital， Guang’an， Sichuan Province， 638400， China
[Abstract] Objective To compare the safety and short-term curative effect between laparoscope-assisted D2 radical gastrectomy and open gastrectomy for advanced gastric cancer. Methods A retrospective analysis was conducted on the data of 56 patients(laparoscopic group) underwent laparoscopic radical gastrectomy for gastric cancer and 60 cases(open group) underwent open gastrectomy in the Department of General Surgery of our hospital from January 2013 to June 2014. The indexes related to the operation， postoperative recovery and tumor radical resection extent were compared between the two groups. Results Compared with the open group， the operative time of the laparoscopic group was longer， but the intraoperative blood loss and the length of incision were less(P<0.05)； the difference in the lymph node dissection between the two groups was not statistically significant(P>0.05)； the postoperative conditions of the laparoscopic group were better than those of the open group(P<0.05)； the incidence of postoperative complications of the open group(13.33%) was significantly higher than that of the laparoscopic group(3.57%) (P<0.05). Conclusion For advanced gastric cancer， the clinical short-term curative effect of laparoscope-assisted D2 radical gastrectomy is similar to that of open gastrectomy with smaller wound and quicker postoperative recovery.
[Key words] Laparoscopic operation； Advanced gastric cancer； Radical resection； Comparative study
[作者简介] 袁成浩（1981.2-)，男，四川广安人，硕士，主治医师，研究方向：胃肠道肿瘤。
胃癌是国际上最常见的消化道恶性肿瘤之一，是全球第四高发的恶性肿瘤，死亡率高居肿瘤死因的第二位[1]。我国胃癌发病率和死亡率占恶性肿瘤之首位[2]。胃癌根治术可选择开腹手术和腹腔镜胃癌根治术。随着临床医学水平不断进步，我国不同层次的医疗机构均逐步将腹腔镜推广至外科手术过程中并取得显著效果，利用腹腔镜完成胃癌治疗已逐渐成为目前用于胃癌患者首选的手术方法。该研究收集2013年1月—2014年6月前来该院治疗的116例胃癌手术患者进行相关研究，对腹腔镜胃癌根治术疗效进行准确评价，为今后开展腹腔镜胃癌根治术提供可靠依据，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集该院普通外科行胃癌（D2）根治术116例患者资料为研究对象，其中腹腔镜组56例，开腹组60例。腹腔镜组：男性40例，女性16例，年龄36～73岁，平均年龄（59.3±8.7）岁；开腹组：男48例，女12例，年龄34～70岁，平均年龄（61.5±6.3）岁。该组116例患者术前均行电子胃镜检查，明确胃癌部位及病理学分型；同时行胸、腹部影像学检查排除癌肿远处转移。纳入标准及排除标准[3]参考《腹腔镜胃恶性肿瘤手术操作指南2007年版》。
1.2 手术方法
1.2.1 腹腔镜组 气管插管静脉复合麻醉、平卧“大”字位，主刀于患者左侧站立，第一助手于患者右侧站立，患者两腿之间为扶镜手所占位置。于脐孔处成功穿刺并建立人工二氧化碳气腹（压力维持在12~15 mmHg范围内），将10 mm套管针（Trocar）置入后常规行腹腔镜探查：确定病变部位、有无淋巴结及腹腔转移等情况。如发现腹腔广泛转移或肿瘤不能切除，则终止手术或行姑息性手术，避免传统开腹手术给患者身体及精神造成的伤害；如肿瘤可完整切除，则将主操作孔置于左侧腋前线肋缘下约12 mm处，辅操作孔位于左锁骨中线与脐平（约偏上5 mm），分别于右侧腋前线肋缘下、右锁骨中线与脐平（约偏上5 mm）实施穿刺，5孔呈“V”形分布。手术操作步骤主要有分离大网膜、根治性胃切除（远端、近端、全胃）、规范化淋巴结清扫和标准化的消化道重建。
1.2.2 开腹组 气管插管静脉复合麻醉，平卧左侧稍垫高15°，上腹正中切口，约12~15 cm，按胃癌D2根治术操作指南，其手术切除胃容量、淋巴结清除范围、消化道重建方式与腹腔镜组相同。
1.3 两组对照指标
（1）手术相关指标：手术时间、术中失血量、手术切口长度；（2）胃癌根治程度：手术标本切缘阳性例数，清扫淋巴结总数；（3）术后恢复情况：胃肠道功能恢复、下床、首次进食（流食）、及住院所需时间；（4）术后并发症。
1.4 统计方法
将所得数据利用SPSS17.0软件进行统计学分析，其中计量资料采用t检验，用（x±s）表示，计数资料采用χ2检验，用%表示。
2 结果
2.1 两组资料术中指标比较
腹腔镜组中转开腹1例，由于侵犯到胃后壁，与胰腺分界不清且淋巴结转移灶融合并包绕腹腔干、胃左动脉，腹腔镜因分离困难而需中转开腹治疗。腹腔镜组术中所需时间显著高于开腹组，但其术中出血量、切口长度显著少于开腹组（P< 0.05），两组淋巴结清扫情况对比结果差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2 两组资料术后指标比较
腹腔镜组术后情况，如肠道功能恢复、首次进食（流食）、下床活动及住院所需时间，均优于开腹组（P<0.05），见表2。
2.3 两组术后并发症发生情况比较
开腹组术后8例发生并发症（发生率13.33%），腹腔镜组术后2例发生并发症（发生率为3.57%），对比差异有统计学意义（P<0.05），见表1。两组患者无手术死亡情。
3 讨论
腹腔镜胃癌（D2）根治术由于胃局部血管解剖复杂、淋巴结清扫范围广和消化道重建困难以及部分外科医生的畏难情绪，腹腔镜胃癌手术的开展落后于其他腹部手术。Kitano等人（1994年）[3]首次将利用腹腔镜对早期胃癌疾病实施根治性手术情况进行报道，指出应用此法治疗胃癌疾病相较于传统开腹胃癌根治性手术具有显著优势。Goh等人（1997年）[4]首次在进展期胃癌患者治疗过程中选用腹腔镜D2手术方式，由此提示利用腹腔镜已不仅局限于治疗早期胃癌疾病，其手术指征已成功扩大至进展期胃癌。我国胃癌患者就诊时大多是进展期胃癌，经过十余年的不断探索，余佩武等提出，腹腔镜胃癌D2根治术能明显提高进展期胃癌患者长期生存率的同时却不会使其术后并发症、手术死亡等发生率上升，因此其所获得的疗效及预后效果已被越来越多的医疗工作者认可，将其视为目前临床可推广使用的标准胃癌手术治疗方式[5]。在纳入标准统一的情况下，通过该组资料研究发现：腹腔镜组的手术时间要明显长于开腹手术，分析其原因可能由于腹腔镜手术难度大、腹腔内操作相对开放手术困难，助手以及持镜手的配合不默契。腹腔镜手术本身存在一个学习曲线，随着手术例数的逐渐增加，经过一定的学习阶段，不断积累经验，当达到一定的手术数量和适度的手术频度时，技术上自然会产生一个质的飞跃，顺利地跨越学习曲线，则利用腹腔镜实施胃癌根治性手术所需时间也将逐渐减少[6]。
该文中腹腔镜组手术中失血量较少于开腹组的失血量，同时腹腔镜手术的切口小，术后疼痛轻，大部分患者都可以早期下床活动，因此腹腔镜组术后情况显著优于开腹组，如肠道功能恢复、首次进食（流食）、下床运动及住院所需时间等，上述对比结果提示腹腔镜手术治疗胃癌优势更为明显[7]。
研究表明，利用腹腔镜手术治疗后特有并发症包括穿刺损伤、气体栓塞、皮下气肿等。该组病例无一例发生。吻合口瘘、吻合口出血、肠粘连肠梗阻、切口感染等则与开腹手术相同。开腹组切口感染及肠梗阻发生的例数较多，究其原因考虑：开腹组在手术过程中对切口的牵拉，腹腔内肠管长时间暴露在空气中，术后由于切口疼痛导致下床活动时间晚。加重上述并发症的发生。而腹腔镜手术则正好避免上述因素的存在。腹腔镜组出现十二指肠残端漏1例，分析原因为术中腔内切割闭合器（爱惜龙D60）使用不熟练，成钉不可靠，开腹后未行浆肌层加强缝合有一定关系。国内、外均有文献报道相对于开腹手术而言，利用腹腔镜完成外科手术后患者发生并发症几率较低，与该研究对比结果相符[8]。
该研究中腹腔镜组淋巴结清扫数目为（17.7±3.8）枚，开腹组为（18.5±5.3）枚，提示淋巴结清除数目对比并无显著差异。相关文献中指出，胃癌患者经腹腔镜D2及开腹手术所获得的淋巴结清除范围并无显著差异，因此两种手术方法所能完成的淋巴结清扫数量也不尽相同[9]。而该研究结果与上述文章完全吻合。规范的淋巴结清扫是腹腔镜手术的重点与难点，也是影响患者术后局部复发和远处转移的重要因素，因此经腹腔镜手术治疗胃癌应遵循《胃癌处理规约》（日本）、《腹腔镜胃恶性肿瘤手术操作指南》（中国）等资料中涉及的相关[10]要求，根据胃癌患者病灶具体情况完成规范的淋巴结清扫工作，尽量做到完整切除。我国胃癌诊疗规范（2011年版）明确提出胃癌根治术的淋巴结清扫总数≥15枚。该研究中两组病例均达到上述根治标准，由于腹腔镜手术治疗胃癌时具有较为复杂的解剖层面，因此提示操作者手术过程中需对不同解剖层面进行有效跨越，而机体中胃部相关淋巴结分布于周围血管、胰腺、胆管旁等部位，而腹腔镜手术相较于传统开腹根治术失去了手部对淋巴结的触觉感受，从而需建立全新的腹腔镜淋巴结清扫路径[11-12]。由于腹腔镜的放大效果能够充分暴露视野：胃后壁、胰腺被膜、横结肠系膜前叶及胃周血管间筋膜均能做到精细解剖，腹腔镜手术均可达到鞘内清扫[13]。
消化道重建是腹腔镜胃癌手术的技术难点[14]。开腹组术后吻合方式均采用管状吻合器完成。腹腔组56例患者均采用小切口辅助消化道重建。其中：根治性远端胃大部切除术采用小切口辅助下毕Ⅱ式吻合，结肠前胃空肠侧侧吻合[10]。相对于毕Ⅰ式吻合及Roux-en-y吻合，此方式方便、快捷，切口最小，同时可充分保证切缘阴性，吻合口张力、血供正常，可提高手术安全性及改善患者远期生存质量。操作者应根据全胃、近端胃切除后所获得的食管切断平面、体型等时机情况确定吻合方法，对于胃体癌、胃-食管结合部癌（Siewert II 型）患者，应在将肿瘤上方（约3 cm）食管切除后留有足够长度腹段食管给予食管-胃吻合（小切口辅助）；根治性全胃切除采用食管空场Roux-en-y吻合或布朗吻合。对于食管放置抵钉座的方法，该研究主要采用: 小切口上荷包钳荷包缝合法。而对于进展期胃上部癌，要求切除肿瘤上方食管达5cm以上，由于食管位置过高，荷包钳荷包缝合食管放置抵钉座的方法往往不能完成抵钉座的置入。因此该研究采用食管内置入带线抵钉座后腔内直线切割缝合器切断食管的方法[15]，也能有效置入抵钉座，满意完成食管胃或食管空肠吻合。两种方法中，笔者认为小切口上荷包钳荷包缝合法是最常用、实用及安全有效的方法。在完成的全组116例患者中无吻合口漏、吻合口出血、吻合口狭窄及输入、输出袢梗阻等严重并发症的发生。因此上述吻合方式是安全、可靠、有效的。
综上所述，入组条件相同的前提下，手术切口小、有效减少术中失血量、利于术后尽快恢复健康、术后并发症发生率显著减少及手术风险无增加是腹腔镜胃癌D2根治术较传统开腹手术无可比拟的优点。因此，腹腔镜胃癌D2根治术近期效果明显，能达到开腹手术相同的治疗结果。
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（收稿日期：2014-09-21）