蔡青青
东阳市人民医院ICU 浙江省东阳市 322100
【摘 要】近年来，经外周静脉置入中心静脉导管（Peripherally inserted central catheter，PICC) 已在临床中广泛应用，它安全可靠，操作简单，尤其应用于肿瘤化疗患者，但由于留置时间长，导管对血管的刺激性强，患者的免疫力低下等因素，容易并发相关性感染；护理评估，是以病人为中心，对病人的身体、心理、社会文化因素进行健康评估，护理干预是在评估的基础上采取合理措施，从而有效控制疾病的发展。本文拟在评估PICC 患者置管过程中存在的相关感染性因素，采取相应的干预措施降低患者的感染率。
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关键词 PICC；导管相关性感染；护理干预；护理评估
经外周中心静脉置管术（PICC）是一种从外周静穿刺插管，使其顶端位于上腔静脉或锁骨下静脉内的导管深静脉植入术[1]。为使用抗生素、肠内外营养、肿瘤化疗等需要长期静脉输液的患者提供了一个完整而有效的输液途径，减少患者反复穿刺的痛苦以及化疗药物对血管的刺激[2]。国外有研究报道[3]，接受 picc 置管的患者局部皮肤感染的发生率是4.0%-4.5%，深静脉置管导管性败血症发生率为1.0%-2.7%,其中导管相关性血性感染（ CRBSI）在医院感染中居第3 位。
1 感染相关因素及诊断标准
1.1 感染相关因素
（1）置管部位 发生中心静脉导管相关性感染的危险性依次是锁骨下静脉，颈内静脉，股静脉。
（2）置管时间导管作为异物长期停留在血管内，它可以随着患者头颈部的活动，有可能发生导管尖端对血管的侵蚀，损坏血管内膜引起静脉炎，产生血栓，引起导管感染。据有关文献显示，导管相关性感染发生率与置管时间成正相关，即置管时间越长，感染发生的概率越高[4]。
（3）导管类型 可能越小的管道对静脉的刺激性越小，导管相关性感染发生率较低。研究显示，多腔导管与感染有显着的相关关系，单腔导管的感染率是8.3%，多腔导管的感染率达37.3%，柔和的硅胶和聚氨酯导管与塑料导管和聚乙烯类导管相比，较少发生感染[5]。
（4）机体的易感性患者高龄、热量不足、化疗、机体免疫力低，又多伴有基础疾病，如糖尿病、肝肾病，在接受深静脉置管过程中极易发生感染。
（5）患者的依从性 患者的文化层次结构的差异，对PICC 置管的知晓率以及对护士交代的注意事项的重视程度与感染的发生有一定的关系[6]。
1.2 感染的评判标准
导管相关性感染的诊断标准根据卫生部2000 年《医院感染诊断标准》：静脉穿刺部位有脓液排出或弥散性红斑；沿导管的走形部位出现疼痛性弥散性红斑并排除理化因素所致；经血管介入性操作，发热：体温>38.5 摄氏度，局部有压痛，无其他原因可解释。病理学诊断标准：导管尖端培养和∕或血液培养分离出有意义的细菌[9]。
2 PICC 留置前的护理干预
2.1 置管人群的选择
由于 PICC 是侵入性操作，并发感染的几率较大，因此，置管前需对置管对象进行严格评估，如患者的白细胞数量较低、免疫功能严重低下、年龄较大等，应尽量避免选择 PICC。
2.2 置管部位的选择
据有关文献显示，经肘关节上 PICC化疗患者发生导管相关性感染的感染率低，穿刺时应选择粗、大、弹性较好的血管。贵要静脉管径粗、直、静脉瓣少，且在置管体位下是导管头部到位最短，最直的途径，因此作为首选[10-12]。
2.3 环境准备
PICC 置管不同于普通的外周静脉穿刺，在患者病情允许的情况下，应可能在操作室进行。操作室每日消毒2 次，首先用0.1% 含氯消毒液拖地，自然风干后用紫外线空气消毒30 min，操作台面用1% 的84 消毒液擦拭[13-14]。
3 PICC 留置后的护理干预
3.1 专人维护，认真交接班，加强巡视观察患者PICC 导管穿刺部位皮肤有无红肿热痛，输注药液时药液滴注是否通畅，保持创口处皮肤的清洁干燥，每日监测体温4 次。如患者出现不明原因的高热，全身乏力，倦意，寒战等症状，应警惕导管相关性血流感染并发症的发生，同时抽取外周血和中心静脉血做培养，及时拔出导管并做导管尖端细菌培养。
3.2 及时更换敷贴
观察敷贴有无潮湿和粘连，有无和皮肤脱离，如有上述情况出现，应及时更换，以免病菌侵入。如穿刺点有渗血，可放置小纱布，敷贴则24 ～ 48h 更换一次，而后每周更换2 次。美国感染病协会认为成人和青少年患者敷料至少每周更换1 次，更换频率依据患者具体情况而定[15-16]。
3.3 导管的固定
置管后的导管的固定很重要，将导管拉至与手臂垂直的位置后增加导管进出的阻力，降低了导管脱管及进出的可能性。用胶带固定肝素帽或可来福，透明敷贴固定导管全部及连接器一半，体外导管成s、p 或u 形弯曲。导管固定后，指导患者正常活动，穿刺成功一周内放松术肢。
3.4 输注液体的维护
在患者输液的前后都需要加强评估，在输注血液、血制品、脂肪乳、静脉营养液等具有潜在感染的危险液体时，更换输液器的频率应高于其它液体。输注白蛋白、甘露醇后一定要手动脉冲冲管及正压封管，不能直接接其它液体或靠静滴的方式进行冲管。
3.5 肝素帽和可来福接头的维护
肝素帽和可来福街头使用后如果保护不当，均可将细菌带入管腔而引起感染。因此，对长期置管者，因导管的使用频率高，应当加强导管接口的护理。肝素帽每7 天更换一次，可来福接头每7 ～ 10 天更换一次，如有污染应随时更换。更换接头时导管接口应用酒精棉片反复消毒。不正确的封管方法，患者咳嗽等增加胸腔压力的活动等，均可导致导管内回血增加，从而增加导管内细菌定植的概率。故必须采用脉冲方式冲管并正压封管，确保肝素帽内充满封管液[16]。
3.6 脱管的处理
导管脱出<5cm 可继续用，导管脱出>5cm 应考虑拔出。
4 总结与讨论
PICC 导管相关性感染与多种因素有关：置管部位的选择直接影响感染发生的部位；置管时间与感染的发生成正相关；管型小的导管对血管的刺激性较小，进而降低静脉炎和感染的发生；置管人群机体的免疫力、年龄、人群的易感性关系到机体是否有足够的防御力抵抗感染的发生；输注高营养的液体时应注意对瓶口多次消毒，以减少污染和细菌繁殖；输液过程中应严密观察穿刺部位皮肤，如有异常应及时做好相关处理；输液后应做好导管的维护，及时更换敷贴，做好肝素帽和可来福接头的消毒。
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更 正
本刊2014 年12 月下半月刊第139 页“医院管理”栏目发表了冉华和冉庆蜀两位同志的论文《基于综合性医院的分诊、导诊护理质量管理初论》，由于编辑校对失误，将摘要和教育期刊网 http://www.jyqkw.com
关键词 与其它论文混淆，特给予更正。
正确的是：讨综合性医院分诊导诊护理质量管理策略。方法：针对目前综合性医院分诊导诊护理过程中存在的问题，提出提高护理质量的有效措施，对分诊导诊服务流程加以改进，加强护士素质培养，全面改善综合性医院就诊环境。结果：分诊导诊护理质量的提升，病人就诊更加舒适、快捷，病人就诊满意度为100%。结论：有效的分诊导诊护理质量管理，以及就诊流程的改善，增强了护士的服务素养，提高了医院门诊的护理质量，病人满意度加强。
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关键词 综合性医院；分诊；导诊；护理质量；策略
特向两位作者致歉。
《现代养生》编辑部
2015 年4 月