潘 亮
中国医科大学附属第一医院鞍山医院血管外科，辽宁鞍山 114000
[摘要] 目的 探讨腔内激光治疗大隐静脉曲张术后并发症发生的原因和防治。方法 回顾2012年1月—2013年1月，采用腔内激光治疗大隐静脉曲张59例（86条）患者的临床资料，分析出现并发症的原因，找到适合的治疗方法。结果 86条大隐静脉曲张手术后56条发生并发症（65.12%），住院时间平均（4.6±0.3）d。皮下血肿22.09%，淤血13.95%，局部条索状硬结11.63%，切口感5.81%；疼痛4.65%；皮肤感觉异常3.49%；皮肤灼伤2.33%；深静脉血栓1.16%；经对症处理，全部好转。结论 腔内激光治疗大隐静脉曲张时前充分准备，术中谨慎操作，术后预防性处理，可减少并发症发生。
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关键词 ] 腔内激光；大隐静脉曲张；并发症
[中图分类号] R654.306[文献标识码] A[文章编号] 1672-5654（2014）07（b）-0138-02
大隐静脉位于下肢部，由于长期站立，会导致曲张。患病后患者局部肢体疼痛、麻木、青紫、瘀肿，严重者导致坏疽[1]，为减少对生活质量的影响，多采用手术治疗。腔内激光治疗，创伤小，静脉曲张消除彻底，逐渐受到关注,但据反映术后并发症多，本研究针对腔内激光术后发生并发症的病例资料进行回顾分析，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
对2012年1月—2013年1月，59例（86条）大隐静脉曲张患者的资料进行回顾。现将一般资料进行整理，男21例(25条)，女38例（61条）。年龄31~57岁，平均36.1岁。病程1~14年，平均6.8年。患静脉曲张的部位在左下肢14例，右下肢18例，双下肢27例。曲张累及浅静脉者16例28条，累及交通静脉者43例58条；曲张程度按CEAP国际静脉联盟临床分级[2]，分别为C1级2例2条，C2级4例5条，C3级9例13条，C4级22例26条，C5级14例26条，C6级8例14条。症状主要是患侧下肢疼痛、酸胀乏力，水肿，曲张的静脉附近皮肤颜色改变、麻木触觉不灵敏，间或出现色素沉着或脂质硬皮，病程长者或严重者发生局部溃疡。彩超证实是股隐静脉瓣膜功能不全导致的静脉阻塞、返流。
1.2治疗方法
首先进行大隐静脉高位结扎手术：患者施行硬膜外麻醉后仰卧，术者在其患侧的腹股沟皮褶处做斜切口，切口长约1.5~2 cm，分离皮下组织直至显露大隐静脉根部。在距股静脉入口（根部）约0.5 cm处，用丝线断扎大隐静脉的主干，再分别结扎各属支。之后启动半导体激光机，在大隐静脉起始部（内踝前上），用18号套管针穿刺，将超滑导丝置入大隐静脉腔内，置入直头导管，直至断端静脉根部，沿导管置入光纤，到达根部断端后固定，调整导管，使光纤头高于导管头。设定激光机的工作参数：功率12 W，速度0.4 cm/s，持续时间1 s，间隔时间1 s。自近端向远端同时抽拔导管和光纤，到达膝下时功率调整为11 W，速度调整为0.5 cm/s；同时按压大隐静脉走形部位，使静脉腔闭合。完成主干的激光治疗再处理交通支静脉。为了确保手术成功，可在术前用多普勒听诊定位交通支静脉瓣膜功能不全部位，按体表标记做小弧形切口，置入导线、导管、光纤，处理方式同上。术中发现大隐静脉主干扭曲，导丝上行困难的患者，可多点穿刺；如果有团块状、广泛迂曲的静脉曲张团，纤维行走困难或不能行走的，在静脉团处多点穿刺，多方向治疗。术毕加压包扎，14 d拆除包扎物。皮下注射低分子肝素钙，5000U/次/d，连续应用2 d[3]。督促患者术后24 h开始下床活动，视患者的实际情况逐一拆线，腹股沟切口处7 d拆线，小腿切口处10 d拆线。每7 d门诊复查一次，3个月内24 h穿弹力袜。期间观察患肢皮肤色泽变化来推测血运情况，应用抗菌药，口服肠溶阿司匹林。如果发现有皮下血肿、静脉炎反应、皮肤灼伤等并发症，口服神经营养药（弥可保），热敷等对症治疗。
1.3统计学方法
应用SPSS 13.0进行数据分析，计数资料用%表示，组间比较用χ2检验。
2结果
59例（86条）患者全部治愈，住院时间3~7 d，平均（4.6±0.3）d。在术后3个月内，56条出现并发症，并发症发生率65.12%，并发症类型统计如表。
皮下血肿、淤血、局部条索状硬结、切口感染、疼痛者，25条经局部热敷5 d内好转，16条经红外线热疗10 d内好转，9条经局部热敷、涂多磺酸黏多糖乳膏12 d内好转。皮肤感觉异常者，口服营养神经药物后4周内症状消失。皮肤灼伤经抗感染治疗后（22.3±1.7）d痊愈。深静脉血栓经溶栓、抗凝治疗4周后好转。
3讨论
大隐静脉曲张腔内激光治疗是常见的治疗方式，但并发症比较多，并发症的发生与穿刺、激光对血管壁的刺激有关，根据个体差异，多发生在术后1~3 d，一般轻微的淤血、肿胀，不经特殊处理2周内自行消失，也可通过局部热敷、局部涂类肝素霜使症状消退时间减少。从结果看，59例（86条）患者有56条出现并发症，并发症类型包括皮下血肿、淤血、局部条索状硬结、切口感染、疼痛、皮肤感觉异常、皮肤灼伤、深静脉血栓8种，分别经局部热敷、红外线热疗、涂多磺酸黏多糖乳膏、口服营养神经药物、抗感染治疗和溶栓、抗凝治疗好转，与文献结果一致[4]。
分析并发症发生的原因，皮下血肿、淤血、局部条索状硬结、疼痛等发生与血管被刺破、烧破和压迫不良有关。此不良反应多发生在大隐静脉主干部位或静脉曲张严重、有静脉曲张团，需要点状穿刺的部位，点刺刺破静脉或光纤烧破静脉壁，静脉血随点刺孔或烧灼孔溢出；或术中压迫力量不足、压迫时间过短，血液渗出，瘀积在皮下，形成淤血，如果出血较多，会形成血肿甚至局部条索状硬结。穿刺，置入导丝、导管、光纤和治疗过程中，触碰血管壁，有皮下血肿，术后多疼痛严重。皮肤感觉异常多发生在膝平面以下小腿部位的静脉曲张部位，发生原因是术中损伤隐神经，轻者对症治疗好转，重者发生永久性麻木。隐神经解剖位置在大腿中上段时，与大隐静脉主干伴行，但保持一定距离，操作时一般安全，并发症发生几率很小。在膝关节下方时，与大隐静脉紧密伴行，且膝平面下的静脉壁变薄，易被激光穿透，伤及隐神经，导致支配的皮肤感觉不灵敏。皮肤灼伤因激光治疗时热度过高，或光纤撤出时速度过慢，热度穿透静脉直达皮肤，引起皮肤灼伤。深静脉血栓与静脉腔内有原发血栓，手术造成血液呈高凝状态，术后长期制动，导致血流动力学改变，都可造成深静脉血栓[5]。
本研究的术后并发症预防从以下几点入手：手术前先高位结扎；术中操作动作轻柔；术前看清静脉走向。术后14 d加压包扎，3个月内穿弹力袜；术后适当活动；术后使用抗凝药、溶血栓药和营养神经药物，适量应用肝素。与同类文献比较，进步之处有两处：①为看清光纤走向，关闭灯光，注意观察红外光闪烁走向，故基本无刺破血管壁事件；②不同部位采用不同的激光发射功率和退行速度。故无隐神经损伤。
光纤头部陈旧容易炭化，局部温度升高，在术前要仔细检查及时修剪。导丝、导管、光纤不同时置入，先置入导丝，再置导管，最后是光纤，保证用导丝引导导管，整个插入动作轻柔。静脉迂曲导丝行进受阻时，及时变换角度不强行突破；有阻力后突然有突破感，说明已刺破血管壁[6]，及时退出导丝压迫止血后再进行操作。对迂曲严重的静脉丛，多点穿刺，忌强力推进，烧灼后立即加压包扎，防止血液溢出。光纤在一个部位停留时间长，高温会烧破血管，所以膝关节上下要采用不同的功率，掌握好退出时机，退出速度均匀不能停留[4]。如果术后发现有皮下淤血、血肿，用活血化瘀中药外敷或用半导体激光局部照射，促进淤血吸收。肿胀严重者抬高患肢，调整绷带松紧度，适当休息。
皮肤灼伤、皮肤感觉异常、深静脉血栓都与热损伤有关，多发生在小腿与踝之间部位。术前可在静脉曲张明显部位，皮下注射氯化钠注射液[7]，既增加静脉壁与皮肤间的距离，又可在光纤经过时，吸收部分热量，减少皮肤灼伤几率。在处理膝下平面时，降低激光功率，加快退行速度，减小压迫力度。术后给予弥可保等神经营养药物。曲张静脉团是处理的难点，可在术前在体表标记好的静脉走形路线，局部穿刺时先在皮下潜行再进入管腔，治疗时尽量将光纤紧贴在浅静脉深面，拔出光纤时关闭激光，以免灼伤皮肤。术后早期活动，但活动量要适度。如果已经发生静脉炎，须适当制动，热敷或静点活血化瘀药物，严重时局部药物封闭[8]。本次研究选择的病例是回顾分析的形式，临床应按照注意事项在临床进预防式处理后再进一步对比观察，确定预防处理的有效性。
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参考文献]
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[8]刘锦新.腔内激光治疗大隐静脉曲张并发症的防治分析[J].微创医学，2009，4（5）：511-513.
（收稿日期：2014-04-21）