王 勇
沈阳医学院附属二院，辽宁沈阳 110000
[摘要] 目的 探讨肝硬化引起食管胃底静脉曲张破裂出血的患者预防性应用抗生素的效果。方法 选取我院因肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血的患者120例，随机分为实验组和对照组，每组各60例，实验组患者入院后在常规治疗的基础上预防性应用抗生素治疗（哌拉西林或环丙沙星），对照组患者尽给予常规治疗不使用抗生素，对比观察两组患者的医院内感染率、再次出血率、平均住院时间和死亡率。结果 实验组患者的医院内感染率为11.67%，患者再次出血率为11.67%，平均住院时间为（15.6±3.6）d，明显优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；死亡率为6.67%，较对照组相比差异无统计学意义。结论 肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血的患者预防性的应用抗生素，可以明显降低医院内感染率、再次出血率，并且减少住院时间，值得向各级医院推广。
[教育期刊网 http://www.jyqkw.com
关键词 ] 肝硬化；食管胃底静脉曲张；预防性应用抗生素；医院内感染
[中图分类号] R575 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）09（a）-0053-02
我国是个肝炎大国，由于肝硬化引起的食管胃底静脉曲张破裂出血（EGVB）日益增加，患者由于反复的出血、腹水产生造成蛋白丢失和肝功能下降等原因，使患者发生感染和再出血的几率增加[1]。根据以往的报道，肝硬化合并食管胃底静脉曲张继发破裂出血的患者院内感染的发生率为20.0%，患者发生再次出血的几率为26.68%，死亡率达到了10.67%[2]。医院内感染是造成肝硬化患者死亡的重要原因，因此如何预防肝硬化合并胃底食管静脉曲张的患者首次破裂出血和再次出血，成为了近年来研究的重点。预防性的使用抗生素一定程度上有助于减少静脉破裂出血的可能，并且可以减少患者感染的和再次出血的几率，从而大大提高患者存活率[3]。对我院2012年11月—2013 年5月共收治肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血患者120例预防性应用抗生素的对照试验研究，对其进行预防院内感染和再次出血的效果进行讨论，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
选取我院2012年11月—2013 年5月收治肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血的患者120例，其中男67例，女53 例，年龄43~61岁，平均（49±3.6）岁, 病程7~11年。将患者随机平均分为实验组和对照组，每组60例。经统计两组之间患者性别、病程、出血次数等差异无统计学意义（P>0.05），资料具有可比性，详见表1。
1.2纳入标准
患者需符合肝硬化合并胃底食管静脉曲张破裂出血的诊断标准，发生呕血、黑便同时伴OB检查阳性的患者或者在出血48 h 行内镜检查可发现胃底食管曲张静脉活动性出血，或可见血栓栓塞自行凝固点；患者出血前2 周内未接受过任何抗菌药物的治疗；患者收治入院前无呼吸系统、消化系统、泌尿系统等感染，患者自愿同意参加该病例对照研究，签署知情同意书。排除标准: 患者不符合肝硬化合并胃底食管静脉曲张破裂出血的诊断标准；入院前有感染症状或无感染症状但接受抗菌药物的预防性治疗者；患者入院后未接受完整治疗内死亡者；内科保守治疗无效需急转手术治疗者；在严重的意识障碍、肝性脑病等；或不能坚持配合本次研究完成者。
1.3方法
两组患者均常规治疗。观察组患者采用输液、输血、吸氧等常规治疗，同时给予定量的能量供给从而改善身体状况，针对出血的患者应用止血剂（生长抑素和垂体后叶素等）、三腔二囊管压迫或内镜套扎止血治疗，保肝药物的支持治疗等。实验组患者在常规治疗的基础上预防性的应用抗生素治疗（哌拉西林或环丙沙星），哌拉西林5.0～9.0g/d，每日分两次静滴或环丙沙星0.5g/d，每日分两次静滴，3 d为1个疗程。
1.4 观察指标
观察两组患者发生医院内感染的几率，对发生感染的患者进行药物敏感试验从而确定感染菌群的种类，医院内感染以入院两周后为标准。检测患者治疗前和治疗后血清胆红素含量和血氨含量，患者发生再次出血的次数、平均住院时间和死亡率等。
1.5 统计学方法
收集患者相关指标数据，用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差(x±s)，应用两独立样本t检验进行研究，计数资料应用两独立样本的χ2检验，检验水准a=0.05，P＜0.05表示差异有统计学意义
2结果
2.1 两组患者发生医院内感染的几率及感染类型
实验组患者发生医院内感染7例，感染率为11.67% ；对照组患者发生医院内感染23例，感染率为38.33%，两组比较其差异具有统计学意义（P＜0.01）,详见表2。
2.2 病原菌培养
实验组患者发生7例医院内感染，其中6例病原菌培养为阳性结果，合计检出病原菌共10株，其中有革兰阳性菌4株、革兰阴性菌5株、真菌感染1株；对照组患者发生23例医院内感染，其中21例病原菌培养为阳性结果，合计检出病原菌共17株，其中革兰阳性菌7株、革兰阴性菌8株、真菌1株；经统计学计算，两组患者之间的菌群培养差异无统计学意义。
2.3 再次出血率及平均住院时间
实验组的患者平均住院时间为(15.6±3.6)d，对照组为(21.1±4.1) d，两组相比差异具有统计学意义（P＜0.001，t=7.8082）；死亡病例实验组有4例，对照组5例，均由于严重的肝性脑病或其他系统感染死亡，组间比较无显著性差异（P>0.05）；实验组再出血率显著低于对照组（P<0.05），详见表3。
3讨论
我国是个肝炎大国，肝炎的感染率达到了15.1%，南方血吸虫的感染率仍有一定水平，同时由于生活习惯的改变，饮酒增加引起的脂肪肝增加，造成我国肝硬化的发生率居高不下[4]。肝硬化是常见的一种慢性肝病，是由于各种原因的损伤造成肝脏组织进行性的纤维性病变。大约有60%~70%的患者由于门脉的高压造成门脉系统高压，从而引起食管胃底静脉曲张，极易破裂出血，抢救不及时容易造成患者死亡。肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血的患者容易发生感染[5-6]，主要由于以下几个原因：①肝硬化由于小叶结构的破坏和血管结构的紊乱，造成患者的肝内动静脉循环的阻塞，从而导致门静脉压力增高，进一步造成肠道血液回流受阻而导致肠壁的防御力下降，通透性增加，为细菌穿过肠壁至循环系统或进入腹腔提供了条件。同时肠道内的菌群可以上移进入门脉系统，从而能够跨越肝脏的吞噬和过滤作用而进入体循环中，造成自发性腹膜炎和菌血症[7]。②患者由于反复的出血和腹水形成，造成体内大量免疫蛋白和细胞因子的丢失，从而导致免疫系统功能急剧降低，白细胞黏附能力和分泌能力下降，巨噬细胞的吞噬功能受损也均降低了患者抵抗细菌侵袭的能力[8-9]。③肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血后，血液使肠道内的pH值改变，从而进一步破坏了肠道内的微生物平衡，造成肠道菌群的过度生长、菌群移位和菌群失调，加上患者在进行诊治的过程中常需要侵入性操作，如三腔二囊管插管、内镜检查、内镜下套扎治疗等，可以使患者消化道黏膜屏障产生不同程度的损伤，易感性增加造成医院内感染。
本次病例对照研究选取了我院收治肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血患者120例,进行预防性应用抗生素，观察讨论各项结果，取得了满意的疗效。其中预防性应用抗生素组的患者医院内感染的发生率为11.67%, 明显低于对照组患者（38.33%）。表明食管胃底静脉曲张破裂出血的患者通过预防性的应用抗生素可以明显降低医院内感染的发生率，这与国内外的文献报道一致，因此我们认为肝硬化合并食管胃底静脉曲张的患者早期应用抗生素预防食管静脉破裂出血的方式是合理的, 可以大大减少医院感染发生率[10]。同时我们还发现，预防性应用抗生素组的患者发生再出血的几率明显低于对照组，并且再出血患者多为发生医院内感染的病例。这可能是由于患者发生自发性腹膜炎后，其腹水产生明显增加，腹压的持续上升导致门脉压力继续增高；同时蛋白的大量丢失造成凝血功能下降和食管胃底的自愈能力下降有关。
本次研究表明，预防性应用抗生素组的患者其住院时间平均为（15.6±3.6）d，较对照组（21.1±4.1）d明显缩短，这说明了抗生素的应用不仅可以减少感染发生几率，同时避免了患者身体损伤，大大的缩短了患者的恢复时间。国内一些研究表明预防性应用抗生素不影响患者死亡率，本次研究中同样证实了该观点，两组患者死亡率之间差异不具有统计学意义。预防性应用抗生素虽然不能直接降低病人死亡率，但患者死亡原因均与再次出血和感染相关，因此降低感染和再次出血的发生可以一定程度上为患者的恢复带来积极作用，在预后生活质量和远期生存率上会有积极的影响。
综上所述，对肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血的患者预防性的应用抗生素，不但可以降低患者的感染率，同时可以降低再次出血的可能，为患者的恢复提供有力条件，改善患者生存质量，值得向各级医院推广。
[教育期刊网 http://www.jyqkw.com
参考文献]
[1] 余小杰,吴云,肖丽娜.肝硬化上消化道出血医院感染患者预防性应用抗菌药物的观察[J].中华医院感染学杂志,2013,23（9）:2064-2066.
[2] 南月敏,张庆山,王荣琦.肝硬化并发肺部感染抗生素经验治疗[J].中国实用内科杂志,2013（9）:684-686.
[3] 许香.整体护理措施在上消化道出血患者急救中的临床分析[J].大家健康(学术版),2013,7（6）:6，8.
[4] 冯玉光.食管胃底静脉曲张破裂出血预防性应用抗生素[J].临床药物治疗杂志,2013（5）:26-31，50.
[5] 钟栋辉.肝硬化并自发性细菌性腹膜炎63例临床分析[J].中国医药指南,2011,9（3）:98-99.
[6] 朱伟青,陈芝兰,黎红光.肝硬化上消化道出血医院感染患者预防性应用抗菌药物的观察[J].中华医院感染学杂志,2011,21（11）:2317-2319.
[7] 彭习兰.循证护理与预见性护理在上消化道出血急救中的应用[J].护士进修杂志,2012,27（3）:271-273.
[8] 郝勇,谭萍,赵亚刚，等.肝硬化食管胃底静脉曲张出血患者预防性抗菌治疗的前瞻性研究[J]. 实用肝脏病杂志,2012,15（1）:29-31.
[9] 张爽.ICU重症患者并发上消化道出血的疗效观察[J].中国医药指南,2013（27）:75-76.
[10] 张明亮,张勇,杨佐南，等.肝硬化并消化道出血患者院内感染影响因素分析[J].中国乡村医药,2012,19（2）:15.
（收稿日期：2014-07-02）