摘 要：目的 心肌声学造影在尼可地尔治疗冠脉慢血流患者改善冠脉微循环的应用价值。方法 选择冠脉造影诊断为冠脉慢血流患者30例，口服尼可地尔治疗前及口服尼可地尔治疗1个月后，用心肌声学造影(MCE)测定尼可地尔治疗前后冠脉血流储备变化情况，脱机用QLAB定量分析软件测量并拟合图像感兴趣区(ROI)节段的灌注曲线，记录心肌灌注峰值强度(A)、曲线斜率(β)、达峰时间(T)、灌注量(A×β)。结果 尼可地尔治疗前、后两组间A、β、T、A×β值比较差异均有统计学意义(P<0.05),灌注量明显增加，冠脉微循环明显改善，治疗后时间灌注强度曲线分离较治疗前明显。结论 心肌声学造影可以有效地评价尼可地尔治疗冠脉慢血流患者改善冠脉微循环的疗效，给临床提供一种无创、简单有效、可靠的影像学方法。
关键词:心肌声学造影;尼可地尔;冠脉慢血流;冠脉微循环;
Clinical Efficacy of Myocardial Sonography in Improving Coronary Microcirculation in
Patients with Coronary Slow- flow Treated with Nicorandil
Wei Shujing
Zhang Yalong Wan Nianfeng Guo Jiani Wang Xiaodong
Department of Ultrasound,Fifth Affiliated Hospital of Guangxi Medical University Department of
Cardiovascular Medicine, Fith Afliated Hospital of Guangxi Medical University
Abstract：
Objective To evaluate the value of myocardial acoustic angiography in improving coronary microcirculation in patients with coronary slow-flow treated with nicorandil. Methods Thirty patients diagnosed with the coronary slow-flow by coronary angiography were selected.Before and one month after oral nicorandil treatment, changes in coronary flow reserve were measured by MCE(Myocardial contrast echocardiography) before and after nicorandil treatment, and the perfusion curves of the segments in the ROI(Region of interest) of the images were measured and fitted offline with QLAB quantitative analysis software, and the peak myocardial perfusion intensity(A), the slope of the curve(β), time to peak(T), and perfusion volume(A×β) were then recorded. Results The differences in A, β, T, and A×β values between the two groups before and after nicorandil treatment were statistically significant(P<0.05), perfusion was significantly increased, coronary microcirculation was significantly improved, and curve separation after treatment was significant compared with that before treatment. Conclusions Myocardial sonography can effectively evaluate the efficacy of nicorandil in improving coronary microcirculation in patients with coronary slow-flow while providing a non-invasive, simple, effective, and reliable imaging method to the clinic.
Keyword：
Myocardial contrast echocardiography; Nicorandil; Coronary slow-flow; Coronary microcirculation;
随着冠状动脉造影技术在冠心病诊断中的广泛应用，使得冠状动脉慢血流现象(coronary slow flow phenomenon, CSFP)不再是一种少见现象，它目前已被心血管医师熟识，并在临床和科研工作中占据了一定的地位[1]。冠状动脉慢血流虽然危险性较阻塞性冠心病低，但它由于频繁的心绞痛症状，明显降低了该类患者的生活质量，而且越来越多的研究表明[2,3],冠状动脉慢血流患者的预后不佳，患者临床主要表现为劳力性心绞痛。尼可地尔是平滑肌的钾通道开放剂，具有解除冠状动脉痉挛，增加冠状动脉血流量，改善冠脉微循环，减轻炎症反应，缓解心绞痛的作用[4]。本研究旨在探讨尼可地尔治疗CSFP患者改善冠脉微循环，通过观察患者治疗前后MCE测定冠脉血流储备变化情况，对尼可地尔治疗CSFP改善冠脉微循环情况的有效性做出评价，给临床提供一种无创、简单有效、可靠的影像学方法。
资料与方法
1. 研究对象
本研究已通过南宁市第一人民医院伦理委员会批准，所有入选患者均签署知情同意书。选取我院2019年1月至2021年12月心血管内科住院患者，以临床主要表现为胸闷、胸痛拟诊冠心病入院行MCE检查，冠状动脉造影诊断为慢血流患者共30例，其中男19例，女11例，年龄35～78岁，平均(61.21±11.79)岁。入选标准：经冠脉造影检查证实冠状动脉无狭窄，但血流仅为TIMI2级或以下的患者定义为慢血流[5]。 排除标准：先天性心脏病、心脏瓣膜病、心肌病、心包疾病、外周血管疾病、血液系统疾病、肿瘤、近期外科手术、肝肺肾功能不全及急、慢性感染者。
2. 仪器与方法
(1)仪器
Philips iE Elitel超声诊断仪，经胸超声探头S5-1,频率1～5MHz。
(2)方法
经冠脉造影检查诊断为CSFP患者，行常规超声心动图检查，检查时患者左侧卧位，接同步心电监测，先常规二维超声心动图检查并测量心腔的大小和左室收缩功能，观察有无节段性室壁运动障碍，记录二尖瓣、乳头肌和心尖水平的左室短轴观，以及心尖四腔观、二腔观、左室长轴观3个连续、稳定的心动周期的动态图像。
MCE检查：选择由上海博莱科信谊药业有限责任公司出品的六氟化硫微泡(商品名声诺维，SonoVue)造影剂，采用实时低机械指数 MCE进行显像，机械指数设定为0.05,高能量脉冲1.0,调整增益清晰显示心肌，记录心尖位三切面及左心室短轴基底、中间、心尖节段闪烁显像前5个心动周期的动态图像，以及闪烁显像后15个心动周期的动态图像。脱机用QLAB定量分析软件测量并拟合图像感兴趣区(ROI)节段的灌注曲线，软件自动生成时间灌注强度曲线并通过拟合函数：Y=A(1-e-βt)+C,曲线峰值强度(A)反映心肌血容量；曲线斜率(β),反映心肌血流速度；C为背景信号强度；灌注量(A×β)反映心肌血流量[6] 。每个区域的参数均测量3次取平均值，取3个节段的均值作为测量值。口服尼可地尔5 mg, 3次/d, 治疗时间为1个月，再行MCE检查，重复以上操作及记录。
3. 统计学方法
数据采用SPSS 16.0统计软件包分析。计量资料用x¯±s表示，两组间计量资料比较用独立样本t检验，P<0.05认为差异有统计学意义。
结 果
1. 观察CSFP患者服用尼可地尔治疗前后心绞痛发作频率，治疗后实验组胸痛发作频率的变化与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05),见表1。
2. 尼可地尔治疗前后MCE测定冠脉血流储备变化情况，定性分析评估心肌灌注评分指数(PSI),治疗前后两组比较差异有统计学意义(P<0.05),见表2。
3. 尼可地尔治疗前、后两组间MCE灌注参数A、β、T、A×β值比较差异均有统计学意义(P<0.05),见表3。治疗后时间灌注强度曲线分离较治疗前明显，见图1、图2。
讨 论
越来越多的研究表明[7],冠状动脉慢血流患者的预后不佳，患者临床主要表现为劳力性心绞痛，患者心前区不适、胸痛或心绞痛症状反复发作或长期存在，使得CSFP患者的生活质量受到严重影响。对于CSFP的临床特点及发病机制的研究，对改善此类患者的预后及生活质量有重要的指导意义。
MCE是利用造影剂产生的微气泡进入直径小于 100 μm的心肌微血管时产生的超声回声增强效应来显示心肌灌注情况的新技术[8],已广泛应用于临床评估心肌微循环灌注和显示心肌缺血的部位和范围，可在微循环水平评价心肌灌注[9]。
尼可地尔是平滑肌的钾通道开放剂，具有解除冠状动脉痉挛，增加冠状动脉血流量，改善冠脉微循环，减轻炎症反应，缓解心绞痛的作用[10]。本研究通过观察CSFP患者服用尼可地尔治疗前后心绞痛发作频率，对尼可地尔治疗CSFP改善冠脉微循环情况的有效性做出评价，观察尼可地尔对CSFP临床效果。治疗后实验组胸痛发作频率的变化与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后实验组胸痛发作频率较治疗前减少(t=-2.357,P=0.001 )。治疗后对照组胸痛发作频率较治疗前减少(t=-3.125,P=0.005)。
尼可地尔治疗前后，通过应用MCE测定冠脉血流储备变化情况，定性分析评估心肌灌注评分指数(PSI),治疗前后两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组比较，治疗后灌注量明显增加，冠脉微循环明显改善，治疗后时间灌注强度曲线分离较治疗前明显，提示尼可地尔可有效扩张冠状动脉，使冠脉血流量增加，改善冠脉微循环。尼可地尔治疗前后图像整个心动周期感兴趣区(ROI)相邻的3个节段心肌灌注评分超声均值，比较3组间室壁节段的定量指标差异，差异有统计学意义，说明尼可地尔治疗后心肌灌注PSI下降，心肌内造影剂均匀增强。
本研究通过MCE的定量、定性分析评估尼可地尔对CSFP的临床效果，给临床提供一种安全无创、简单有效、检测方便、可靠的影像学方法。尼可地尔治疗前、后两组间A、β、T、A×β值比较差异均有统计学意义(P<0.05)。尼可地尔治疗前的A值为(7.016±2.912)dB、β值为(1.279±1.022)dB/s、T值为(10.0±2.78)s, 尼可地尔治疗后的A值为(10.328±4.146)dB、β值为(3.354±2.454)dB/s、T值为(6.5±2.42)s, 治疗前后两组比较差异均有统计学意义(P<0.05),治疗后时间灌注强度曲线分离较治疗前的更明显，与国内相关研究文献结果相同[11,12]。
本研究存在不足之处：①研究样本量小，需进一步扩大样本量；②MCE分析高度依赖于操作者经验水平，重复性较差，现有软件耗时长，且MCE检查容易受超声斑点、噪声、衰减、伪影及超声操作切面、图像质量的影响；③ROI的大小、形状及位置差异大，生成的灌注参数随之变化。为了研究的重复性及可比性，本研究选取了患者尼可地尔治疗前后相同位置的心肌灌注参数、相同的ROI大小、形状进行对比。
结 论
MCE就能够对局部心肌灌注进行定量评估，对尼可地尔治疗CSFP改善冠脉微循环情况的有效性做出评价，给临床提供一种安全无创、简单有效、检测方便、可靠的影像学方法。
参考文献
[1] 中华医学会心血管病学分会基础研究学组，中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，中华医学会心血管病学分会女性心脏健康学组，等.冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识[J].中国循环杂志，2017,32(5):421-430.
[2] 邢雨蒙.心肌声学造影在冠状动脉慢血流中的临床应用研究进展[J].复旦学报(医学版),2018,45(5):748-751.
[3] 王阳.尼可地尔对CSF患者冠状动脉微循环及血流动力学的影响[J].中国实用医药，2020,15(2):108-110.
[4] 张骥，程功.冠状动脉微血管疾病无创定量评估技术研究进展[J].实用心脑肺血管病杂志，2020,18(11):136-140.
[5] 连俊，李学文.尼可地尔在冠状动脉慢血流现象中的应用进展[J].中西医结合心脑血管病杂志，2018,16(15):2149-2151.
[6] 王胰，郭智宇，张红梅，等.平板运动负荷超声心动图结合心肌声学造影对运动中高血压反应患者心肌微循环的评估[J/OL].中华医学超声杂志(电子版),2019,16(10):735-741.
[7] 李强，李艳兵，陈明，等.尼可地尔联合阿托伐他汀治疗冠状动脉慢血流现象的疗效及其对近期预后的影响[J].临床心血管病杂志，2019,54(8):697-701.
[8] 朱天刚，靳文英，张梅，等.心脏超声增强剂临床应用规范专家共识[J/OL].中华医学超声杂志(电子版),2019,16(10):731-734.
[9] 李明奇，费洪文.人工智能在心肌声学造影中的应用现状及发展趋势[J].临床超声医学杂志，2020,22(7):526-528.
[10] 郭文玉，王小庆，邹春霞，等.应用微循环抵抗指数评估尼克地尔对冠脉慢血流的临床疗效[J].实用中西医结合临床，2016,16(4):45-46.
[11] 梁萌萌，吕伟扬，田家玮，等.MCE评估不同时机植入支架对急性STEMI患者微循环灌注的影响[J].中国超声医学杂志，2021,37(5):527-530.
[12] 饶莹，王钰，宋文娟，等心肌声学造影结合斑点追踪技术评价非冠状动脉阻塞性缺血性心脏病患者心肌微
循环及收缩功能[J].中国医学影像学杂志，2019,27(12):886-890.