范 虹
淮南东方医院集团谢三医院 安徽省淮南市 232052
【摘 要】药物负荷试验心电图是在运动负荷试验的基础上发展起来的，是对运动负荷试验的补充。适用于因年老体弱不能耐受运动试验，或因运动系统功能障碍无法进行运动负荷试验的患者。它是应用某些药物增加心率、增强收缩力以增加耗氧量、改变冠脉舒缩状态或造成“冠状动脉窃血”来诱发病变冠状动脉引起心肌缺血，出现心绞痛或ST 段改变，借此诊断冠心病的方法。
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关键词 药物；负荷试验
药物负荷试验心电图是在运动负荷试验的基础上发展起来的，是对运动负荷试验的补充。适用于因年老体弱不能耐受运动试验，或因运动系统功能障碍无法进行运动负荷试验的患者。它是应用某些药物增加心率、增强收缩力以增加耗氧量、改变冠脉舒缩状态或造成“冠状动脉窃血”来诱发病变冠状动脉引起心肌缺血，出现心绞痛或ST 段改变，借此诊断冠心病的方法。目前较常用的有双嘧达莫负荷试验、腺苷或三磷酸腺苷负荷试验、异丙肾上腺素负荷试验等。本文主要介绍双嘧达莫负荷试验和三磷酸腺苷负荷试验。
1 双嘧达莫负荷试验
1976 年德国学者Tauchert 首先提出双嘧达莫试验，并肯定了其在冠心病诊断中的价值，是临床医师在冠心病诊断中的一个重要手段[1]。
1.1 原理
双嘧达莫通过抑制心肌中的腺苷脱氢酶对腺苷的灭活作用，使腺苷在体内增加，从而扩张冠状动脉，尤其是阻力血管。又可抑制细胞内的磷酸二酯酶，使细胞内环磷腺苷（cAMP）浓度升高，后者影响钙离子转运亦具有扩张冠状动脉血管作用。所以静脉注射足量双嘧达莫后，因缺血区阻力血管已处于代偿性扩张状态，此时双嘧达莫仅能对非缺血区阻力血管起扩张作用，而对狭窄的冠状动脉很少有扩张作用，血液则通过侧支循环倒流于阻力降低的非缺血区，形成“窃血现象”，诱发病变区的冠状动脉更加缺血而发生心肌缺血，出现心绞痛和（或）ST-T 改变，因此有人将双嘧达莫负荷试验称双嘧达莫诱发试验。缺血反应时，心率加快，收缩期血压和心率乘积显著增加，说明心肌缺血的发生与双嘧达莫使心肌耗氧量增加有关。
1.2 适应证
①对疑似冠心病而不宜做运动负荷试验者，包括因病情严重或年老体弱不能耐受或因运动系统功能障碍不能进行运动负荷试验以及服用B 受体阻滞剂者；②对择期进行心血管或非心血管大手术的中老年患者，作冠状动脉储备能力及可能发生心脏事件的评估；③对无症状或无并发症的心肌梗死患者中筛选高危患者；④对诊断明确的冠心病患者，用于评价药物治疗、介入治疗和外科旁路移植术的效果；⑤对采取介入治疗或旁路移植治疗的冠心病患者，筛选可能存在的再狭窄者。
上述前三条为临床应用适应证，已得到一致公认，④、⑤为近年来拓展的临床适应证，仅用于研究目的。
1.3 方法
目前一般采取静脉注射法。①受试前3 小时停用茶碱类药物、血管活性药物及咖啡等饮料；②双嘧达莫0.5mg/kg 加5%葡萄糖注射液20ml 在4 分钟内静脉注射完毕。在注射前，注射后分别描记即刻、2 分钟、4 分钟、6 分钟、8 分钟、10 分钟、12 分钟做12 导联心电图。阴性者于次日用大剂量，即0.75mg/kg 于10 分钟内注入。
1.4 判定
阳性标准：①出现典型心绞痛症状或原有心绞痛症状加重，且静脉注射氨茶碱后3 分钟内缓解者；②心电图出现ST 段缺血型压低≥ 0.1mv，持续2 分钟以上；或原有ST 段压低者，用药后ST 段呈缺血型再压低≥ 0.05mv，并能在静脉注射氨茶碱3分钟内恢复者；③ ST 段抬高≥ 0.2mv。
可疑阳性标准：①诱发心绞痛未用氨茶碱后而自行缓解者；②注射双嘧达莫或注射后出现不典型心绞痛，且静脉注射氨茶碱3 分钟内缓解者；③注射双嘧达莫或注射后心电图示T 波由直立变为低平，双向或倒置；④心电图ST 段缺血型压低<0.1mv，>0.05mv。
1.5 临床意义
自1979 年Tauchert 提出并肯定了其对冠心病的诊断价值后，国内外学者也采用此法进行了广泛的试验研究和临床应用，结果表明其敏感性、特异性、安全性较高，但其各家报道不一，多数认为敏感性为67~93%，特异性为80%，双嘧达莫剂量越大，阳性率越高，副作用亦多。
2 三磷酸腺苷负荷试验
2.1 原理
大剂量三磷酸腺苷（ATP）于短时间内静脉注射，在体内迅速分解产生腺苷。
2.2 适应证
① ~ ⑤同双嘧达莫试验；⑥临床疑似病态窦房结综合征，需评价窦房结功能者。2.3 禁忌证
哮喘、急性心肌梗死、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、心力衰竭、休克、三磷酸腺苷过敏者。
2.4 方法
①受检前停用双嘧达莫、硝酸酯类药、血管活性药、地西泮、奎尼丁、茶碱类。②受检前1 天停饮茶叶、咖啡、酒类及吸烟；③建立静脉通道，做好心脏除颤复律准备工作；④将ATP20mg 加0.9% 氯化钠注射液4ml，在5 秒内注射5mg，若无阳性反应，每间隔3 分钟递增5mg，直至总量20mg，个别需25mg。
2.5 判定
出现下列改变之一者为阳性。①出现心绞痛症状或原有心绞痛加重；② ST 段呈缺血型压低≥ 0.1mv，持续2 分钟以上者；③出现ST 段抬高≥ 0.1mv，持续1 分钟以上者。
2.6 临床意义
本试验方法简单，药源丰富，适用于不能做运动试验的可疑冠心病患者，敏感性为85%，特异性为100%。
少数患者出现胸闷、头晕、上腹部不适、肢体麻木、喘息、烦躁不安、耳鸣、颜面潮红、发热感等副作用，一般无须特殊处置可自愈，必要时静脉注射氨茶碱可缓解。
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参考文献
[1] 许涛， 樊怡， 余尚农. 冠心病无症状和有症状心肌缺血患者双嘧达莫试验的对比分析[J]. 药物流行病学杂志，2000，9（2）：61-62.
[2] 张开滋， 罗昭林， 肖传实， 朱天刚主编. 简明心脏负荷试验图解[M]. 长沙：湖南科学技术出版社，2005：222-226