赵 强 陈祥美 王振东
山东省日照市岚山区人民医院 山东省日照市 276800
【摘 要】股骨交锁髓内钉在创伤骨科的广泛应用是股骨骨折外科手术治疗的重大进展。其基本原理是在在标准股骨髓内钉上横向打入螺钉，用于髓内针与骨折近端或远端锁在一起，从而来控制骨折短缩和旋转等移位。但其远端锁定的置入，一直是困扰临床医生的难题。现将其有关研究发展综述如下。
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关键词 股骨髓内钉；置入方法；临床应用
1 远端锁钉难以置入的原因
1.1 患者术中体位
髓内针治疗股骨骨折时，患者的体位一般有两种，分别是平卧位和侧卧位，临床实践表明，两种体位都容易受重力的影响: 当患者处于平卧位时，在重力作用下，骨折远段下沉，手术过程中，通过术者操作来调整方向，使之与水平定位杆的插入方向一致，此体位相对来说对远端锁钉的置入影响是最小的; 当患者侧卧位时，在重力作用下骨折远段亦出现下沉，髓腔内的髓内针的位置也会相应的向外移位，为了纠正移位，术者会有意识地将向外提或者向内侧按压远端瞄准器，从而减少这种偏差，但是因为调节的不十分精确，同时调节的方向垂直于定位杆，使得钻头在股骨的内或外侧来回滑过，此种反复钻孔，导致远端锁钉周围骨折的几率大大提高。
1.2 骨折的水平位置与髓内针进针点的距离术中所用髓内针的长度和骨折水平与
进针点的距离有密切关系，两者距离越短，瞄准器与髓内钉两者结合形成的刚性越大（变形越小），水平面定位的安装就越精确，远端锁钉也就越易置入。
1.3 临床经验
髓内钉瞄准器及髓内针的构造设计远端锁钉的置入精确瞄精确与否，与准器的部件数量有关，部件数量越少，部件间相互连接而形成的内在偏差就会越小。临床实践证明，设计中空的髓内钉，可以用探针检验钻头是否经过髓内钉，而实心髓内钉却无能如此探测。
1.4 股骨的解剖特点
研究表明，股骨中点与最狭窄点的离越远，临床置入髓内钉时，其在髓腔内就会出现越大的移位，远端锁钉的置入也就相应越难。研究表明，股骨骨髓腔狭窄段长度与骨髓腔全长的比值可以反映股骨髓腔狭窄段的相对长度[1]，理论上该比值越接近1，表示股骨髓腔在不同水平上直径越接近，意味着骨折远段与髓内钉直径的差别就越小，髓内钉插入远段髓腔后位移幅度越小，远端锁钉越容易置入。
2 远端锁钉置入的方法
髓内钉内固定术进入我国已有数十年的历史，随着广泛的临床应用，且该法已成为长骨骨折治疗的标准方法。但是，交锁髓内钉远端锁钉定位也经历了一个由繁到简，由难到易的发展过程。相关文献报道远端锁定失败率为 8% ～ 29.1%[2]。
（1）远端带瞄准器的髓内钉（如康辉医疗器械有限公司生产的 Orthofix 带瞄准器的髓内钉）该方法在临床上广泛使用，锁定的成功率较前有明显提高，但锁钉易出现偏差，手术时间长，并且C 臂透视下锁钉医患会接受大量的 X 线辐射。
（2）激光导航、计算机辅助导航。该方法明显提高远端锁钉的成功率，较好的解决了髓内钉远端打钉困难的难题，但其主要弊端也是明显的，如昂贵的价格和医疗费用，繁琐的操作程序，极高的专业技术，这些都极大限制的其临床应用和发展的前景。
（3）常规磁力导航髓内钉。磁力导航装置为二维空间定位，摒除矢状面定位装置以减少因繁琐而引起的误差，重点解决和避免锁钉长轴额状面的误差。磁力声控导航器灵敏度高，不会受髓内钉的形变、髓内旋转角度及插入深度的影响，大大提高了一次钻孔、锁钉率。但是，磁力导航交锁髓内钉的应用，虽能解决前面几种方法遇到的难题，但其操作要求较高，过程较复杂，大多临床医生仍较难掌握。
（4）以Sureshot 导航系统（施乐辉）为代表的新型磁力导航系统 。Sureshot 导航系统的核心装置是探测器和传感器，二维空间定位，影响因素少，探测器灵敏度高，不易受髓内钉变形的影响，无需C 臂照射，使患者和医务人员避免了X 线辐射，减少了对身体的损害。一次性锁钉成功率高，手术时间短。由于远端锁钉时间的缩短, 很大程度上缩短了手术时间, 减少了术中出血和术后并发症。具有创伤小、失血少、固定可靠等优点。笔者进行的30 余例髓内钉手术远端锁定钉均一次性成功锁定，锁钉成功率达100%，用时在5-8 分钟以内。上述优点可以有效减少了术中出血和术后并发症，特别是对合并其他基础疾病的老年患者其优势特别突出[3]。
3 总结
总之，交锁髓内钉远端锁钉的置入，由曾经的徒手打入到如今以Sureshot 导航系统为代表的新型磁力导航系统的临床应用， 让交锁髓内钉进入了一个全新的发展领域，这将有利于骨科微创技术的发展，使手术操作简便、准确，更微创。
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参考文献
[1] 闫宏伟, 张捷, 刘凯等. 股骨骨髓腔的形态学研究及其临床意义[J]. 西安交通大学学报( 医学版),2006,27-476.
[2]Durakbasa O, Haklar U, Tuygun H, etal.Intramedullary nailing of adultfemoral fractures.Acta OrthoptraumatolTurc,2002,36:316-321.
[3] 张贯林. 磁力导航交锁髓内钉治疗胫骨干骨折[J]. 实用骨科杂志,2013,5(5):406-407.