陈利涛 张丽兴 蔡少松 黄少周 巫国辉
【摘要】目的比较定向软通道技术与开颅术治疗脑高血压病的临床效果。方法
将50例高血压病脑出血患者随机分为研究组（软通道技术组）25例及对照组（开颅术式组）25例。对比两组间术后再出血、颅内感染及气颅发生率等术后并发症、死亡率及Barthel指数评分。结果
两组在死亡率，颅内感染发生率，气颅发生率及术前Barthel指数评分方面无显著性差异（p>0.05)；研究组在再出血发生率低于对照组，差异有统计学意义（p <0.05)。研究组患者术后1、3及6个月Barthel指数评分显著高于开颅组（p<0.05)。结论软通道技术治疗脑出血优于开颅术，可在基层医院二甲推广使用。
【关键词】高血压脑出血 软通道技术 开颅术
doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2014.11.017
高血压脑出血(Hypertensive Intracerebral Hemorrhage, hICH)是脑血管病中病死率和致残率都很高的一种疾病，约占全部脑卒中的10%～30%,正严重地威胁着人们的健康，因此，如何降低该病的死残率、降低该病的治疗费用、提高病后的生活质量，无疑是我们应该积极去研究的一个课题。目前，脑出血的治疗方法包括保守治疗、传统的开颅手术、硬通道血肿穿刺引流技术及软通道技术。本文通过比较软通道技术与开颅术式治疗高血压脑出血的临床效果，探讨软通道技术在基层医院应用的可行性。现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择我院2008年3月~2012年1月收治的符合入选标准的高血压性脑出血患者50例，男29例，女21例；年龄38～72岁，平均（54.38±10.65）岁。基线血压水平，收缩压130～226 mmHg，舒张压48～136 mmHg。所有患者均经CT证实为脑出血。出血部位：脑叶6例（出血量40~90 ml），壳核24例（出血量22~116 ml），丘脑16例（出血量18~72 ml），脑室脑室铸型2例，小脑出血2例（出血量15~30 ml）。格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale ，GCS）12~15分2例，9~11 分18 例，6~8分28例，3~5分2例。入院后将患者随机分为研究组（软通道手术组）及对照组（开颅手术组），分别为25例和25例。本研究获得所有参与研究患者家属的知情同意，并签署知情同意书。两组间基线资料比较: 两组间在年龄、性别、体重，吸烟史，血压水平、出血位置，出血量、GCS 评分及药物使用情况方面，差异均无统计学意义（p>0.05)，具有临床可比性。
1.2手术入选标准
①有明确中重度高血压病病史；②一侧或双侧肢体肌力≤3级或伴有意识障碍；③脑叶出血≥30 ml；壳核出血≥20 ml；丘脑出血≥10 ml；小脑出血≥10 ml；④自发性（原发、继发性）脑室出血造成梗阻性脑积水、或脑室铸型。排除标准：脑干功能衰竭；凝血机制障碍，有严重的出血倾向；明确的颅内动脉瘤及AVM引起的出血，发病前任何原因所致的生活不能自理者，既往卒中遗留的神经功能缺失未完全恢复者。
1.3手术方法
1.3.1定向软通道手术方法①穿刺点定位。术前CT 体表标记定位，避开颞浅动脉、脑膜中动脉、外侧裂、中央前后回等重要功能区、重要静脉窦及额窦。测量血肿中心至体表距离，计算穿刺深度，并确定穿刺方向。②术中操作方法。确定穿刺点后，静脉+局麻浸润麻醉, 头皮小切口并颅骨钻孔一个，硬脑膜电凝后挑开，避开皮层表面大血管，应用“大连七颗星医疗器械有限公司”生产的专用颅内血肿引流管进行血肿穿刺。穿刺成功后，用5 ml注射器缓慢抽吸血肿, 抽吸血肿量为术前计算血肿量1/ 4~1/3，然后接管引流。对昏迷程度较深，有误吸，或术后肺部感染，有低氧血症者，早期行气管切开。对脑室内铸形出血者或明显脑积水患者，行一侧或双侧侧脑室额角钻孔外引流术。③术后治疗。术后保持引流管开放引流。并于术后第一天复查头部CT，确定引流管位置和残余血肿量。如暗红色血肿引流通畅，可不应用尿激酶。如CT残留血肿较多，引流不畅，且排除颅内再出血前提下，可经引流管注入“NS 3 ml+尿液酶2万U+地塞米松1 mg+庆大霉素1万U”, 注药后夹管1 h, 再开放引流管。 反复血肿腔内注药并引流, 1~2次/天，持续2~5 d。期间动态CT检查，观察血肿变化,如脑内血肿<10 ml，停止应用尿激酶。若血肿基本消失,可拔除引流管。对于侧脑室引流患者，头颅CT检查脑室内出血不显影，脑脊液循环通畅, 脑室引流液基本变清，夹管24 h 后, 患者无头痛等高颅压表现可拔管。拔管后脑膜刺激征仍明显者行腰穿治疗。
1.3.2开颅血肿清除手术①气管插管全麻下，血肿侧额颞瓣开颅。 ②骨瓣成形后（约7 cm×8 cm），悬吊并剪开硬脑膜,分离外侧裂蛛网膜，显露岛叶。③以脑穿针穿刺血肿定位，确认血肿后沿此穿刺道进入直达血肿，以细吸引器头吸除血肿。对血肿壁和底部的点状小凝血块不可勉强刮除，以防止再出血。对深部边缘的凝血块可借脑搏动的力量慢慢将其挤出后清除。血肿清除后，脑压应明显减低，皮质明显
塌陷，脑搏动良好，血肿腔冲洗液清亮。在血压基本正常、生理盐水冲洗清亮后血肿腔置引流管，常规关颅。④术后给予脱水、止血等治疗。
1.4观察指标
1.4.1术后并发症及死亡率比较通过住院及门诊随访方式，所有患者进行半年随访，记录并发症气颅、再出血及颅内感染发生情况及术后死亡情况。
1.4.2术后病人功能评定根据Barthel指数进行标准化的PADL评定，分别于术前、术后一周、1个月、3个月及6个月时进行随访评估。Barthel指数评分结果：正常总分100分，60分以上者为良，生活基本自理；40~60分者为中度功能障碍，生活需要帮助；20~39分者为重度功能障碍，生活依赖明显；20分以下者为完全残疾，生活完全依赖。Barthel指数40分以上者康复治疗效益最大。
1.5统计学分析
所有数据均使用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析，计量资料以±s表示，组间比较采用两组间独立t检验。计数资料比较采用X2检验, p<0.05提示存在统计学差异。
2结果
2.1两组间治疗效果及并发症比较
所有患者手术过程均顺利完成。在术后并发症的对比上，两组在颅内感染率及气颅发生率方面无统计学差异（p>0.05）(见表1)，研究组及对照组分别有2例及4例患者死亡，其中研究组2例均死于中枢功能衰竭，对照组有3例死于中枢功能衰竭，1例死于消化道出血。
2.2两组间Barthel指数评分比较
在术前及术后1周，两组间Barthel指数评分无显著性差异（p>0.05）,术后1、3及6个月，研究组Barthel指数评分显著高于对照组，差异有统计学意义（p<0.05)（见表2）。该结果提示，与开颅手术比较，软通道技术能够更显著改善患者术后功能恢复。
3讨论
hICH是病死率及致残率很高的疾病，其损伤的病理生理过程主要是血肿的占位效应，使颅内压急剧升高；继发的脑水肿、脑积水，加重脑组织移位和变形；此外还有血液成份崩解产物的神经毒性作用。迅速有效地清除血肿、减少血肿对周围脑组织的压迫、降低颅内压是治疗高血压脑出血的关键［1］。目前对hICH的手术治疗基本予以肯定，认识也渐趋一致。传统开颅手术［2-3］创伤大, 清除血肿的同时不可避免地增加对脑组织的损伤，此外, 由于手术时间长, 失血多，需全麻, 所引起的损伤性脑水肿反应重, 术后再出血发生率高，心血管及肺部感染等并发症多。特别是年老的患者, 术后病情往往加重，死亡率居高不下。
寻求一种简便易行的治疗方法，达到尽量减少手术创伤、减轻术后脑水肿及再出血，进而提高治疗效果及患者功能恢复，无疑是目前治疗hICH的努力方向。定向软通道技术是通过CT扫描体表准确定位，静脉+局麻下后颅骨钻孔，用专用引流管定向穿刺血肿，达到血肿抽吸、引流、降低颅内压的目的。该手术具有定位准确、创伤小、引流系统密闭、引流速度可控等优点［4］，目前在三甲大型医院已有相关研究证实软通道技术治疗效果优于开颅手术［5-6］。而在基层二甲医院的研究应用少见报道。本研究发现，与传统开颅术相比，软通道技术可减少术后再出血发生率，其原因可能是引流管质软，穿刺过程中对脑组织的损伤小，避免了术后对脑组织的慢性切割作用，可适用于颅内各部位血肿的引流，尤其治疗脑室内出血（或血肿破入脑室）及小脑出血具有明显的优势。本研究进一步发现，与对照组比较，软通道技术治疗组可更显著提高患者的术后功能恢复，与大型医院及部分基层医院研究结果相似［7-8］。与此同时，软通道技术未显著增加患者术后颅内感染发生率及气颅并发症，术后死亡率未见显著增加，说明软通道技术同样安全可行。
随着医学科学的进步及医疗设备的不断完善， 现代微创神经外科学要求手术尽量减小对脑的医源性干扰和损伤，获得最佳疗效。本研究经头部CT扫描体表准确定位，静脉+局麻下用专用引流管定向穿刺血肿，行血肿抽吸、引流，最大限度地避免传统术式所引起的术后再出血等并发症，大大提高患者的生存质量。软通道技术对仪器设备要求不高，操作简便，易于有一定规模的基层二甲医院推广。然而本研究存在一定的局限性：①研究例数少，因而未能对各年龄亚组进行可行性进行对比；②未对患者术后功能恢复存在差异的可能原因进行探讨；③随访时间短，未能对长期预后进行深入分析。因此，定向软通道技术在基层二甲医院的推广，仍需进一步深入研究。
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