徐业凤 李 辉 徐树强
江苏省宿迁市宿城区人民医院普通外科，江苏宿迁 223800
[摘要] 目的 探讨腹腔镜胆囊切除手术的临床效果。方法 选取2009年3月—2014年3月收治的120例良性胆囊疾病患者，均采取腹腔镜胆囊切除手术。术后每2 h观察腹痛、发热、黄疸等症状的发生情况，连续观察3 d，术后第3天复查肝功能和腹部超声，判断是否有急性胆管损伤发生。 术后1、3、6个月随访观察有无迟发性胆管损伤。结果 120例患者中有116例成功实施了腹腔镜术方式，无胆管损伤和其他并发症发生。结论 腹腔镜手术方式能够有效的预防腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的发生，具有重要的临床价值。
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关键词 ] 腹腔镜；胆囊切除术；微创
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）11（a）-0145-02
近些年来，胆囊疾病患者进行腹腔镜手术的人数越来越多，因此这种腹腔镜手术也随之发展迅速起来[1]。伴随各大医院中的医生与患者对于腹腔镜手术的掌握与认识水平的加深，手术的成功例数也迅速增多，因此其腔镜手术的实行范围也随之越来越大[2]。在这个发展过程中，腹腔镜手术具有很多非常显著的优点，比如，患者产生的腹腔粘连情况较少，肠功能的恢复情况较快，腔镜手术后的疼痛明显减少，患者病灶位置的疤痕比较小，患者的住院时间明显缩短等[3]。目前，腹腔镜胆囊切除术已经成为良性胆囊疾病手术治疗的“金标准”。本研究采用腹腔镜的手术方式治疗良性胆囊疾病，观察临床效果，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2009年3月—2014年3月收治的胆囊疾病患者。纳入标准：①良性胆囊疾病，符合腹腔镜胆囊切除手术适应症；②年龄小于80岁；③自愿加入本研究者。排除标准：①恶性胆囊疾病者；②不符合腹腔镜适应症者；③不能配合治疗及观察者。共纳入120例患者，其中男55例，女65例；年龄40～75岁，平均（55.47±15.85）岁。
1.2 方法
1.2.1手术方式 所有患者均接受腹腔镜胆囊切除手术，根据国内外文献[2-3]对腹腔镜胆囊切除术预防胆管损伤的建议，结合笔者实施腹腔镜胆囊切除术总结的胆管损伤常见原因和预防经验，设计出腹腔镜下“三步法”胆囊切除术即第一步处理胆囊动脉、第二步剥离胆囊、第三步处理胆囊管。操作步骤如下：麻醉成功后患者取仰卧位，建立人工气腹，采用3孔或者4孔法实施腹腔镜下胆囊切除手术。①探查腹腔，采用电凝钩仔细分离胆囊三角区内的纤维脂肪组织，小心分离出胆囊动脉，将胆囊动脉夹闭并切断，使胆囊三角区松弛，利于下一步操作；②采用电凝钩逐步仔细剥离胆囊，直至分离到胆囊管汇入胆总管处；③在胆囊管汇入胆总管处靠近胆囊管一侧采用锁扣夹夹闭胆囊管并切断。于小网膜孔处放置一根腹腔引流管。
1.2.2 观察方法 手术后每间隔2 h观察腹痛、发热、黄疸等症状发生情况，连续观察3 d，手术后第3天复查肝功能和腹部超声，判断是否有急性胆管损伤事件发生。术后1、3、6个月采用电话随访的方式，电话无法接通者采用信件联系方式，随访观察有无迟发性胆管损伤事件发生。
1.3统计方法
选用SPSS 20.0统计软件，计量资料采用（均数±标准差）表示，以α=0.05作为检验标准。
2结果
所有患者手术均顺利成功，无中转开腹手术病例，有116例患者胆囊管成功分离至汇入胆管处并最终切断胆囊管，有4例患者未能实现最后切断胆囊管的操作步骤；平均手术时间（42.74±10.53） min。术后72 h内拔除引流管；有3例患者于术后第1天发生低热，经过物理降温后体温逐渐恢复正常；住院期间未发生出血、胆漏、腹痛、腹腔感染等胆管损伤及其他并发症发生，术后平均住院时间为（3.36±0.72） d。所有患者均按照门诊随访要求完成6个月随访，无一例失访病例。术后1、3、6个月进行的体检、肝功能和腹部超声检查结果显示胆总管轻度扩张16例，无腹痛、黄疸及肝功能异常等迟发性胆管损伤情况发生。
3 讨论
腹腔镜手术是目前腹部手术的向更微创化发展的一个方向。腹腔镜手术具有手术创伤小、患者康复快等优势，在近20年的时间里得到了快速的发展。伴随各大医院中的医生与患者对于腹腔镜手术的掌握与认识水平的加深，手术的成功例数也迅速增多，因此其腔镜手术的实行范围也随之越来越大。在这个发展过程中，腹腔镜手术具有很多非常显著的优点，比如，患者产生的腹腔粘连情况较少，肠功能的恢复情况较快，腔镜手术后的疼痛明显减少，患者病灶位置的疤痕比较小，患者的住院时间明显缩短等，但腹腔镜手术不是万能的，不是零风险的。
胆囊腹腔镜手术虽然作为现阶段医疗行业内的一种微创手术，但是其实行起来仍可以产生相应的并发症；应该重点强调其手术后的并发症，并且针对此提出了相应的防治措施[4]。和一般的手术以及相对较为传统的手术相比之下，现阶段我们重点研究的腹腔镜手术主要就具备了对患者产生病灶损伤比较小、患者手术时出血总量比较少、手术进行之后患者的恢复时间比较快等显著优点[5]。
但腹腔镜胆囊切除术手术并发症的报道也并不鲜见，其中以医源性胆管损伤最为常见[6]。胆管损伤可以造成胆漏、胆管炎、胆管狭窄及肝功能损害等一些列不良后果，严重影响患者的术后康复[7]。目前，国内外文献关于预防腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的报道较多，主要预防措施有确认“三管一壶腹”即肝总管、胆囊管、胆总管和胆囊壶腹，采用30°腹腔镜及术中胆道造影等[8]。但是当胆囊三角区内组织粘连严重或者术中出血等情况导致解剖结构不清，往往难以清晰的分辨“三管一壶腹”，另外，胆囊管解剖结构变异率高（本研究有5例患者胆囊管发生变异，变异率达到5.0%），给预防胆管损伤带来一定的困难。另外，由于胆道造影操作复杂、费用高，不宜作为常规使用，胆管损伤的预防主要依靠手术医师的经验判断。
加强术前检查评估对于腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的预防具有重要的临床意义，例如术前进行磁共振胰胆管造影（MRCP）检查对了解肝外胆管的走行，有无解剖变异以及胆囊管汇入胆管部位等情况有很大的帮助，这些情况对预防胆管损伤的发生具有重要的意义[9]。但是有些副肝管由于解剖结构变异往往不能在MRCP上显示，无形中增加了腹腔镜胆囊切除手术胆囊损伤的风险。本研究中有5例患者存在胆管变异，但仅有2例患者术前行MRCP检查发现胆囊管开口右肝管，另有3例患者的胆管变异术前行MRCP检查未能发现，成为了胆管损伤的重要危险因素。
许多的外科医师在进行腹腔镜胆囊切除手术时习惯于首先切断胆囊管，这为胆管损伤埋下了伏笔，尤其当胆囊三角区的炎性反应较重导致解剖结构不清或者当肝外胆管存在解剖结构变异时，如果对先夹闭切断胆囊管就有可能会造成胆总管、右肝管等肝外胆管损伤[10]。本研究设计的“三步法”手术，强调按照先处理胆囊动脉，再进行胆囊剥离，最后才切断胆囊管的手术步骤进行腹腔镜下胆囊切除，其好处是首先处理胆囊动脉，使术中出血得到有效控制，使手术视野清晰，利于观察分辨解剖结构，方便胆囊剥离及选择正确的位置离断胆囊管，做到完全的切除胆囊管，避免因为胆囊管残留多长而造成的不良后果及胆管损伤的发生。
王福荣[11]探讨胆结石采用腹腔镜胆囊切除术进行治疗的临床疗效，选取胆结石患者随机分为对照组和观察组，对照组患者采用常规开腹胆囊切除术，观察组患者采用腹腔镜下行胆囊切除术。观察两组手术平均时间、术中出血量、肛门排气时间、住院时间、止痛药物应用率、术后并发症比较，结果发现腹腔镜胆囊切除术，较传统的外科手术方法，所需手术时间短、术中出血量少、患者所承受的痛苦小、并发症发生率低等，值得大力推广。
本研究结果显示120例良性胆囊疾病患者腹腔镜手术无急性和迟发性胆管损伤发生，平均手术时间（42.74±10.53） min，术后平均住院时间为（3.36±0.72） d,低于国内阮洋关于腹腔镜胆囊切除平均手术时间和术后平均住院时间的报道[12]，说明腹腔镜胆囊切除手术采用腹腔镜的“三步法”手术操作方式能显著缩短平均手术时间及住院时间，从而提高了手术质量，这对于患者术后的康复具有重要的临床意义。由于腹腔镜技术发展迅速，本研究采用腹腔镜在胆囊切除术中的应用，研究时间较短，纳入样本较小，仍需要大规模深入研究，将腹腔镜技术推广应用。
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参考文献]
[1] 王宾 ,程云霄,何江,等.腹腔镜下胆囊切除术胆管损伤的预防[J].中华普通外科杂志,2013,28(10):815.
[2] 李永洋, 阁钧 ,龚剑锋,等.术中不利因素的分级处理对减少腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的作用[J].中华普通外科杂志,2013,28(7):551-552.
[3] 王永向, 邵钦树 ,王元宇,等.腹腔镜胆囊切除术后医源性胆管损伤的手术治疗[J].中华消化外科杂志,2012,11(5):482.
[4] 周志军,姜卫生,陈勇军,等.腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的分型与处理（附12例报道）[J].中国普外基础与临床杂志,2014,21(2):229-231.
[5] 刘金钢.腹腔镜胆囊切除术中医源性胆管损伤的预防[J].中国实用外科杂志,2011,31(7):571-573.
[6] 鲍恩武,龚仁华,王敬民,等.腹腔镜胆囊切除术致胆管横断和/或缺损伤的临床分析[J].中国普通外科杂志,2011,20(2):204-205.
[7] Alvarez FA1, de Santibaes M, Palavecino M,et al. Impact of routine intraoperative cholangiography during laparoscopic cholecystectomy on bile duct injury [J].Br J Surg，2014,101(6):677-684.
[8] Gupta RK1, Agrawal CS1, Sah S,et al. Bile duct injuries during open and laparoscopic cholecystectomy:management and outcome[J].J Nepal Health Res Counc,2013 ,11(24):187-193.
[9] G uszek S, Kot M, Bafchanowski N,et al. Iatrogenic bile duct injuries - clinical problems [J]. Pol Przegl Chir, 2014 ,86(1):17-25.
[10] Sable SA1, Nagral S, Doctor N,et al. Single-Incision Laparoscopic Cholecystectomy Is Associated With a Higher Bile Duct Injury Rate [J].Ann Surg, 2013,18(4):1134-1137.
[11] 王福荣.腹腔镜胆囊切除术对胆结石治疗效果分析[J].当代医学，2013,19(3):3-5.
[12] 阮洋，李佳，李伟健，等．腹腔镜胆囊切除术178例临床分析[J].中国误诊学杂志，2009，9(12)：2913．
（收稿日期：2014-08-07）