黄仲杰 彭伟炜 谭介恒
广西科技大学二附院外二科，广西柳州 545006
[摘要] 目的 探讨甲状腺全切除或近全切除术治疗甲状腺癌的临床疗效及应用价值。 方法 选取该院收治的86例甲状腺癌患者，对所有患者行甲状腺全切除或近全切除手术，同时以I131核素治疗和甲状腺激素抑制治疗为辅助治疗，并对所有患者进行随访。 结果 12例患者术后出现暂时性声音嘶哑，8例患者出现低钙血症， 经过合理的术后治疗所有患者均在3个月内恢复正常，无一例出现永久性术后并发症。随访期间，无一例死亡，无肿瘤复发、淋巴结转移等情况发生，也未见明显肝肾功能障碍、肺组织纤维化发生、骨髓抑制及白血病等严重后果。 结论 甲状腺全切除术在治疗甲状腺癌上具有绝对的优势，是一种安全、有效的手术方法。通过术中正确严谨的手术操作和术后I131核素治疗，能有效抑制并发症的发生。
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关键词 甲状腺全切除；甲状腺近全切除；甲状腺癌
[中图分类号] R736.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）06（c）－０072-02
甲状腺癌是常见的恶性肿瘤，其发病率逐年递增，目前已成为发病率增加最迅速的恶性肿瘤，足以引起广大医生学者的注意。经过长达一个多世纪的研究，手术已成为治疗甲状腺癌的首选方法，特别是在美、英、日等一些国家，几乎对所有甲状腺癌患者均实行甲状腺全切除手术治疗[1]。而在国内，手术治疗甲状腺癌虽然得到很大程度上的认可，但是对于手术切除的程度及范围仍存在较大争议。甲状腺叶切除术，单、双侧叶次全切除术，甲状腺近全切除术和甲状腺全切除术是治疗甲状腺癌的四种原发性手术方法，其中甲状腺局部切除术和近全切除术术后易复发，甲状腺全切除也具有术后并发症较多的弊端，因此，目前对甲状腺癌的手术治疗方法尚未形成统一的认识[2]。为探讨甲状腺全切除或近全切除术治疗甲状腺癌的临床疗效及应用价值，该院自2010年10月—2013年3月对86例甲状腺癌患者行甲状腺全切除或近全切除手术，同时采用I131核素治疗和甲状腺激素抑制治疗为辅助治疗，取得了良好的临床效果，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取该院收治的86例甲状腺癌患者，其中男19例，女67例，年龄19～73岁，平均年龄（36±5.2）岁。对所有患者，原则上优先考虑甲状腺全切除术，行全切除术部分患者因个人条件限制，采用近全切除术。首次即行甲状腺全切除术48例，同时进行改良或根治性颈部淋巴结清扫26例，合并颈部中央区淋巴结清扫22例；二次手术行甲状腺全切除术25例，同时进行改良或根治性颈部淋巴结清扫11例，合并颈部中央区淋巴结清扫14例；3次手术完成甲状腺全切除术5例；实行甲状腺近全切除术8例。术中通过快速冷冻病理诊断证实所有患者均为甲状腺癌，按病理类型分类，乳头状癌67例，伴有颈部淋巴转移37例，肺部转移10例；滤泡状癌16例，伴有颈部淋巴转移13例，肺部转移2例；其他类型3例。
1.2 手术方法
患者取仰卧位，经麻醉后，在胸骨上方约2横指位置横形做7～8 cm的切口，游离皮瓣，将颈白线剪开，剖离甲状腺组织，仔细分离紧贴腺体被膜，并将其归入旁边的纤维脂肪组织中。切断并结扎甲状腺中静脉和下静脉。解剖喉返神经，暴露甲状旁腺并保留。剖离甲状腺下极使下动脉暴露，靠近颈总动脉处切断并结扎。分离气管前间隙及断峡部，将肿块侧甲状腺切除，将标本进行冷冻快速病理诊断。病理结果若为良性，止血后安置引流管，逐层缝合创面；若为恶性，以同样的方法对对侧甲状腺腺叶实行切除手术。对无明显淋巴结肿大的患者，同时进行颈部中央区淋巴结清扫；对淋巴结肿大的患者，同时进行改良或根治性颈侧区淋巴结清扫。
1.3 辅助治疗方法
术后所有患者忌碘摄入，行I131核素治疗1个月，以彻底清除甲状腺全切除术或近全切除术后残留的功能性组织，然后采用甲状腺激素抑制治疗疗法，依据患者血清中甲状腺激素水平合理服用甲状腺激素，常规采用口服优甲乐直至TSH降至0.5 μIU/mL以下[3]。
1.4 疗效评价标准
术后血钙＜2.0 mmol/L或血清甲状腺激素（PTH）低于9 pg/mL，并出现手足或面部麻木、抽搐等症状者为甲状旁腺功能减退。其中，1年内血钙、PTH水平恢复正常者为暂时性甲状腺功能减退；术后1年内不能恢复正常水平为永久性甲状旁腺功能减退。术后若出现声音嘶哑或饮水呛咳等症状，需进行喉镜检查声带运动情况：声带运动受限或固定不动为喉返神经损伤，6个月内如可恢复正常定为暂时性喉返神经损伤，否则定为永久性喉返神经损伤[3]。
1.5 统计方法
应用SPSS18.0统计软件包进行数据分析。计数资料采用χ2检验。
2 结果
2.1 术后并发症
术后12例患者出现暂时性声音嘶哑，经间接喉镜检查证实单侧声带麻痹或者活动减弱，因个人情况不同均在2～5周内恢复正常；其中部分患者经间接喉镜检查发现双侧喉返神经损伤，声门裂2～4 mm，对其气管插管，约1个月后拔管出院，基本康复，剧烈运动时呼吸稍显困难。8例患者出现低钙血症，临床表现为口周或四肢末端麻木甚至手足轻度抽搐，在口服或静脉注射钙剂后症状均有所缓解，并在4～15 d内完全恢复，无一例出现永久性四肢麻木或抽搐。见表1。
2.2 随访与预后
所有患者在手术期及住院期间均无死亡，并对所有患者进行随访，随访时间6个月~3年，中位随访时间2年。随访期间，均无肿瘤复发及淋巴结转移现象，无肝肾功能严重损坏及肺组织纤维化发生，未发现骨髓抑制及白血病病例。
3 讨论
甲状腺癌是多中心发病率最高的内分泌恶性肿瘤，目前甲状腺全切除或近全切除术逐渐成为主流[4]。全切除或近全切除术的优点是毋庸置疑的，其能最大限度地彻底切除原发灶。虽然甲状腺全切除或近全切除术的致残性我们无法忽略，但是通过合理的辅助治疗如服用甲状腺激素便可缓解手术给患者带来的负面影响[5]。对于甲状腺全切除或近全切除术的术后并发症，预防的关键在于正确严密的手术操作。在入喉前与甲状腺靠近时，只要仔细解剖近中腹侧被膜就能较容易地避开对甲状旁腺和喉返神经的伤害[6]。该研究表明，86例患者中仅有12例出现暂时性的术后并发症，均能够在短期内恢复正常，无一例对患者术后生活造成不可挽回的影响，无一例出现永久性并发症。该结果有力说明，对待甲状腺癌，全切除或近全切除是一种颇为安全有效的方法。并且，通过I131核素辅助治疗可以降低患者的远期复发率和病死率，对患者术后的长期生存至关重要[7]。
值得注意的是在甲状腺切除或近全切除手术中冷冻病理检查十分重要，只有探明甲状腺癌的扩散程度和范围，才能决定最优的手术方法，避免短期内二次手术给患者带来的创伤。同时可以用同位素检测方法检测甲状腺癌复发的可能性，这一点对甲状腺癌患者的预后至关重要，一旦发现某区域核素浓聚，即可诊断为转移灶，及时采取有效的补救措施[8]。
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参考文献
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（收稿日期：2014-03-19）