张玉新
中信中心医院儿科，河南洛阳 471039
[摘要] 目的 探讨降钙素原(PCT)和C反应蛋白(CRP)测定对白血病合并败血症的诊断价值。方法 分别用酶联荧光分析法、速率散射比浊法检测58例白血病合并败血症患者血清的PCT、CRP,对其治疗前后结果进行分析。结果 白血病合并败血症患儿治疗前PCT、CRP水平均高于治疗好转后差异有统计学意义(P<0.05)。结论 PCT和CRP测定均可用于白血病合并败血症的辅助诊断, PCT比CRP更敏感、更特异,动态联合检测PCT和CRP对白血病合并败血症的诊断和治疗观察有良好的应用价值
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关键词 降钙素原；C反应蛋白；白血病；败血症
[中图分类号] R722.13[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）06（a）－０058-02
白血病患儿因免疫力下降，易出现细菌感染，进而发展为败血症，导致患儿死亡。目前诊断败血症的金标准是微生物分离与培养。但微生物培养需要48~72 h，且培养阴性者也不能排除败血症，给早期诊断带来困难。C反应蛋白(CRP)因其测定方法简单、测定费用低廉，与其他非特异性指标（WBC、PLT、未成熟中性粒细胞与中性粒细胞计数比值）相比诊断感染性疾病的特异度高[1]，已在我国的大部分医院开展检测，用于识别早期细菌感染。血清降钙素原（Procalcitonin.PCT）是一个新型炎症指标。据国外文献报道，PCT可以作为细菌性疾病的诊断和鉴别诊断指标[2]，我国有大量学者进行了临床研究。但是由于降钙素原检测费用高，需用设备复杂，使得基层医院应用受到限制。为了了解C-反应蛋白和降钙素原对感染的诊断价值，该研究选取2008年1月—2013年11月期间在该院住院部治疗的白血病合并败血症患者，检测了该院白血病合并败血症住院患儿治疗好转前后的血清C-反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT）含量，并对其在诊断和预后判断上的评估进行了探讨。
1资料与方法
1.1一般资料
为该院住院治疗的白血病合并败血症患者，共58例。其中男32例，女26例，最大年龄10.5岁，最小1.1岁，平均年龄4.6岁；急性淋巴细胞性白血病49例，急性非淋巴细胞性白血病9例；标危46例，中危10例，高危2例。所有患儿和家长在进行实验前均已告知，并签署知情同意书，报医院伦理委员会备案后进行试验。
1.2方法
对合并败血症的患儿静脉采血2 mL。1 mL采用半定量固相免疫测定法检测患者血清中的PCT。1 mL采用免疫单扩散实验法测定血清中的CRP。隔天测1次，少数间隔2 d以上。
1.3诊断标准
所有合并败血症的患儿均由病原学或血清免疫学检查明确诊断，诊断标准均符合第七版《褚福堂实用儿科学》白血病[3]和败血症[4]的诊断标准。
1.4统计方法
白血病合并败血症患儿治疗前后结果比较，采用SPSS10.0统计学软件进行统计学处理，等级资料进行秩和检验、单因素方差分析。
2结果
58例合并败血症的白血病患儿在治疗前CRP含量均明显升高，为98～162 ug/mL，平均123.6 ug/mL，治疗好转后CRP均＜10 ug/mL。58例合并败血症的白血病患儿在治疗前PTC含量亦均明显升高，所有患者血清降钙素原均＞10 ng/mL ；治疗有效后逐渐下降至2～0.5 ng/mL，病情完全好转后患者血清降钙素原＜0.5 ng/mL。经统计学处理P＜0.01，差异有统计学意义。同时对58例败血症患儿做了动态连续测定2～12次，平均9次。发现经有效抗生素治疗后，其CRP及PTC迅速下降；而抗生素治疗无效病情恶化患者不降反而升高，换用有效抗生素后下降。
3讨论
早期准确诊断白血病合并败血症，并采取有效的抗感染治疗措施，能避免滥用抗生素，改善患者预后、减低治疗费用。虽然病原学诊断仍是确诊败血症的金标准，但其复杂及漫长的过程与临床对感染性疾病早、快、准的诊断要求相矛盾，以至于不能及时采取有针对性的治疗措施。而传统的其他非特异性指标（WBC、PLT、未成熟中性粒细胞与中性粒细胞计数比值）在白血病时诊断价值大大下降，因白血病本身可以引起发热、白细胞总数及中性粒细胞可高、低或正常；且在化疗过程中患儿的白细胞和中性粒细胞均可明显减少，因此传统的一些炎症指标很难依此判断是否有细菌感染。
1930年Tiller和Francis首次发现CRP是一种能和肺炎链球菌的荚膜C多糖结合。CRP由5个相同的亚单位（23KD）以非共价键聚集形成的环状五聚体蛋白，分子量为115KD，半衰期为19 h。CRP是高度灵敏的炎症指标，在机体受到创伤或炎症造成组织损伤时，由白细胞介素-6调控，由肝脏合成释放入血的急性时相蛋白。血清CRP的正常值一般认为＜10 ug/mL，且与年龄、性别及采血部位无关。该组检测58例白血病合并败血症患者治疗好转后CRP含量均＜10 ug/mL，与文献报道一致[5]。CRP作为一种急性时相反应蛋白，在细菌感染后6 h其合成和分泌即开始升高，24～72 h达高峰，病情好转后即迅速恢复正常。故检测CRP有助于细菌感染的判断。据文献[6]报道正常人血清中CRP含量极低，儿童和成人≤10 mg/L；10～99 mg/L提示局灶性感染或浅表性感染，≥100 mg/L提示败血症或侵袭性感染。白血病合并细菌感染时，其CRP绝大多数升高，败血症时尤其如此。该结果与此相符。因此，血清CRP含量明显增高可作为诊断败血症的一个非特异性辅助指标。
目前，PCT作为一个新的早期诊断脓毒败血症的实验室指标正受到越来越多人的关注。2001年国际脓毒症会议已把PCT作为脓毒症的诊断指标之一[7]。PCT是降钙素的激素原，是无活性的降钙素前肽物质。在健康个体中的浓度非常低(<0.1 ng/mL ), 并且在活体内外都是非常稳定的糖蛋白,半衰期大约20～24 h。在内毒素等细胞因子诱导下, 2～3 h 开始增加, 6～8 h 体内浓度快速升高, 12～48 h到达峰值, 2～3 d后恢复正常。有研究表明, PCT 是由细菌内毒素、TNF-α、IL-6等因素作用于肝、脾、肾、肺的神经内分泌细胞或特殊细胞而产生，且其增高程度与感染的严重程度呈正相关[8]。PCT可以作为病毒感染和细菌感染鉴别诊断的可靠指标。国外文献[9]报道，PCT只在机体对感染产生全身反应时才会产生，在局限性感染和慢性感染时其血清浓度正常或轻度升高。全身性细菌感染时其血清浓度大幅度上升。特别是脓毒症和感染性休克时ＰＣＴ浓度成倍升高。因此，利用ＰＣＴ水平测定可有效地评价感染和炎症的严重程度及进展情况。如果细菌性疾病ＰＣＴ水平持续升高，表示炎症处于上升期或病情恶化，有必要进一步进行其他检查（如病原学检查），必要时改变治疗方案；反之ＰＣＴ水平下降，则说明病情逐渐好转，炎症和感染得到有效地控制[10-11]。该组资料的结果亦证明了这一点，白血病合并败血症患者随着抗生素的使用和感染的控制，其血清ＰＣＴ水平逐步下降至正常水平。
经有效抗生素治疗后，其CRP及PTC迅速下降；而抗生素治疗无效、病情恶化患者不降反而升高，换用有效抗生素后下降。故而连续监测CRP和PTC对指导抗生素使用有重要价值。而且我们还发现CRP和PTC有极高的依从性，对于基层医院而言，CRP仍不失是一种方便、快捷、早期检测细菌感染的敏感指标，值得临床推广使用。
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（收稿日期：2014-03-01）