何南1 王亚龙2
1.首都医科大学潞河教学医院，北京 101100；2.通州区妇幼保健院，北京 101101
[摘要] 目的 分析新生儿化脓性脑炎的早期临床特点以及诊断治疗要点。方法 回顾分析72例化新生儿化脓性脑膜炎患儿的临床资料，总结其临床特点、治疗方法及临床预后。结果 新生儿化脓性脑膜炎早期主要表现为体温异常、呼吸暂停、哭声减弱、呻吟、肌张力异常变化以及前卤饱满或紧张等，无明显的白细胞计数异常，脑脊液蛋白以及白细胞升高，多存在CRP升高。经对症治疗后，治愈率达97.2%。 结论 新生儿化脓性脑膜炎患儿早期缺乏特异性临床表现，尽早进行脑脊液检查并配合其他辅助检查有利于早期准确诊断，合理予以抗生素治疗可改善临床预后。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
关键词 化脓性脑膜炎；新生儿；诊断；治疗
[中图分类号] R722[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）06（a）－０109-02
新生儿化脓性脑膜炎是临床常见新生儿中枢神经系统性疾病，主要是指在出生4周内因细菌感染所致脑膜炎症疾病。新生儿化脓性脑膜炎缺乏特异性临床表现以及体征，且其颅内高压增高症状表现较晚，多缺乏明显脑膜刺激征，因而其早期诊断及治疗难度较大，致残率以及致死率均较高[1]。该研究回顾分析了2004年1月—2013年7月间该院收治的72例新生儿化脓性脑膜炎的临床资料，旨在提高临床对该病的认识以及诊治水平，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
收集该院收治的新生儿化脓性脑膜炎患儿72例，其中，男44例，女28例，日龄1~28 d，平均为（13.2±6.8）d。28例为早产儿，44例为足月儿。出生体重1 700~3 800g，平均为（2 900±620）g。基础疾病：8例新生儿败血症，12例脑炎，8例脓疱疮，4例结膜炎，4例蜂窝组织炎，16例羊水污染，20例胎膜早破。患儿均符合临床诊断标准，除外发病日龄>28 d者、颅内出血、流行性脑脊髓膜炎、无脑脊液证据者。
1.2诊断标准
新生儿化脓性脑膜炎的诊断参照《实用新生儿学》（第4版）[2]：①存在精神反应异常、体温不稳、沮洳、惊厥、凝视、面色发暗以及哭声低等症状；②存在颅内增高症，表现为颅缝裂开、前卤膨隆以及脑膜刺激征等；③脑脊液检查显示新生儿白细胞在20×106以上，多核在0.60以上，糖降低而蛋白升高；④经脑脊液涂片或者脑脊液培养显示存在细菌。存在上述①~③项或者④即可确诊。
1.3治疗方法
患儿入院早期均予以头孢曲松治疗，经脑脊液检查证实为化脓性脑膜炎后，加用美罗培南治疗。经血培养或者脑脊液培养明确感染病原菌后，根据药敏试验结果以及初步治疗效果调整用药方案，选择容易通过血脑屏障且对患儿不良反应小的抗生素进行治疗，并配合降颅压、抗惊厥以及并发症治疗等对症治疗。该组40例患儿应用丙种球蛋白静注，400 mg/kg，1次/d，连续用药3~5次；24例予以新鲜血浆支持；32例呼吸暂停患儿予以新生儿呼吸自救仪震动刺激，以改善呼吸功能，维持血氧饱和度正常。全组有64例静滴地塞米松。应用敏感抗生素治疗3~4周，脑脊液检查恢复正常且血培养呈阴性后停止用药。
2结果
2.1临床表现
该组72例患儿早期多无特异性表现，临床表现复杂多样，可合并多系统症状。44例(61.1%)体温异常，其中20例发热，24例体温不升；20例（27.8%）神智异常，主要表现为嗜睡；16例（22.2%）反应力低下、烦躁或者激惹；32例（44.4%）拒乳或呕吐；16例（22.2%）惊厥；44例前卤饱满或紧张（61.1%）；28例（38.9%）肌张力改变，其中12例肌张力增高，16例肌张力降低；16例（22.2%）面色苍灰；16例（22.2%）黄疸，16例（22.2%）眼神呆滞或者凝视；12例（16.7%）惊厥；8例（11.1%）肢体抖动；24例（33.3%）原始反射减弱；8例（11.1%）颈项强直；40例（55.6%）呻吟或者哭声减弱；12例（16.7%）呼吸急促，32例（44.4%）呼吸暂停。
2.2脑脊液检查
72例患儿均接受脑脊液检查，其中，40例（55.6%）WBC在100×106以上，16例（22.2%）在30-100×106之间，16例（22.2%）在（20~30）×106之间；28例（38.9%）淋巴细胞百分比占优势，48例（66.7%）多核细胞百分比占优势；72例(100.0%)患儿的蛋白定量均在1.7g/L以上；60例(83.3%)患儿的葡萄糖在2.2 mmol/L以下，12例(16.7%)在2.2 mmol/L以上。
2.3细菌培养结果
患儿均接受脑脊液培养，其中28例（38.9%）呈阳性，包括12例葡萄球菌（金黄色葡萄球菌、溶血葡萄球菌以及表皮葡萄球菌各4例）、藤黄微球菌、李斯特菌以及大肠埃希菌各4例。经血培养结果显示，20例（27.8%）呈阳性，其中，12例葡萄球菌金黄色葡萄球菌、溶血葡萄球菌以及表皮葡萄球菌各4例），4例大肠埃希菌，4例无乳链球菌。16例血培养结果与脑脊液培养结果一致。
2.4头部影像学检查结果
患儿均接受头部CT检查，其中，36例（50.0%）表现为脑沟增宽以及脑外间隙扩大，12例（16.7%）脑室增大，8例（11.1%）硬膜下积液，4例（5.6%）脑实质内低密度灶，12例（16.7%）正常。
2.5其他辅助检查
经血常规检查显示，8例（11.1%）白细胞计数在4.0×109/L以下，12例（16.7%）在（4.0~10.0）×109/L之间，16例（22.2%）在（10.0~20.0）×109/L之间，36例（50.0%）在20×109/L以上；48例（66.7%）C反应蛋白（CRP）在8 mg/L以上；12例（16.7%）血小板计数（PLT）在150×109/L以以下；其中，36例患儿同时存在白细胞以及CRP水平升高。4例（5.6%）转氨酶异常，8例（11.1%）PT及APTT延长，4例（5.6%）低血糖，20例（27.8%）高血糖，4例（5.6%）代谢性碱中毒，12例（16.7%）代谢性酸中毒。
2.6临床预后
经对症治疗后，70例（97.2%）获得治愈，住院时间在15~24 d之间，平均为（18.9±2.2）d。2例患儿因脑实质出血、呼吸衰竭、加之颅内压过度升高导致脑疝等，抢救无效死亡，死亡率为2.8%。
3讨论
3.1新生儿化脓性脑膜炎的早期诊断要点
新生儿化脓性脑膜炎早期多缺乏典型性临床表现以及体征，主要表现为体温异常、哭声微弱、少动、拒食或呕吐、呼吸不规则或者黄疸等多系统、复杂性表现 [3]。因新生儿的骨缝以及卤门尚未闭合，具有一定的缓冲作用，故其呕吐以及前卤饱满等特征性颅内压升高表现通常出现较晚，缺乏明显的脑膜刺激征。此外，因新生儿的肌张力多较低，无典型性惊厥症状，其早期诊断难度较大[4]。本研究显示，患儿多表现为体温异常(61.1%)、前卤饱满或紧张（61.1%）、呻吟或者哭声减弱肌（55.6%）、拒乳或呕吐（44.4%）、呼吸暂停（44.4%）、张力改变（38.9%）、原始反射减弱（33.3%）、嗜睡（27.8%）等。如观察到新生儿时期出现上述表现，经常规对症治疗后无明显改善或者病情恶化后，应及时排除化脓性脑膜炎的可能。对于窒息、不明原因性呼吸暂停、体温异常等患儿，经检查进行综合检查和诊断。
脑脊液检查是临床诊断化脓性脑膜炎的关键指标，脑脊液异常主要表现在蛋白及白细胞升高，糖降低以及白细胞的中性粒细胞百分比占优势[5]。该组72例患儿经脑脊液检查显示，患儿的脑脊液白细胞以及蛋白水平均升高，但仅38.9%的患儿以淋巴细胞为主，66.7%的患儿以多核细胞为主，仅16.7%的患儿葡萄糖在2.2 mmol/L以上，这些均与化脓性脑膜炎的典型脑脊液异常表现存在较大的差异。张红爱[6]等认为，新生儿化脓性脑膜炎的脑脊液指标早期多在临界状态，而在1~2 d后复查多变为典型症状，可能是由于腰穿时间过早等因素有关。该组患儿经脑脊液培养显示，仅38.9%呈阳性，阳性率较低，而细菌培养时间相对较长，早期诊断仍具有较大的难度，还需配合其他辅助检查手段。经头颅CT检查显示，83.3%存在异常表现，仅16.7%表现正常，阳性率较高，认为将头颅CT检查辅助脑脊液检查及培养，有利于早期准确诊断。血糖、外周血象等实验室检查方面未见特异性表现，但有66.7%的患儿存在CRP异常增高，与朱德新[7]等报道较接近。但CRP增高仅可作为感染判断的参考指标，需结合患儿的临床症状、体征以及脑脊液检查结果等进行综合判断。故对于可疑新生儿化脓性脑膜炎，早期进行脑脊液检查配合头颅CT检查及实验室检查等，有利于提高早期诊断准确率。
3.2新生儿化脓性脑膜炎的治疗
新生儿化脓性脑膜炎因早期缺乏典型性表现，容易出现误诊或者延迟诊断等情况，故对于可疑化脓性脑膜炎或者尚未明确病原菌的患儿，早期应经验性地应用疗效显著、不良反应较少的广谱抗菌药物进行治疗，此后再根据细菌培养以及药敏试验结果调整用药方案，以免因等待诊断以及细菌培养结果而延误治疗时机。在获得明确诊断以及病原菌种类后，应针对性地予以相对窄谱且不良反应少的抗菌药物治疗，并加强对症支持治疗，以改善患儿的免疫能力，促进病情康复[1]。曹湘蓉[4]认为，适量予以人血丙种球蛋白静脉注射，能够中和病原体以及其毒素，或者经刺激补体而使病原体溶解，发挥抗感染作用。同时，其能够提高吞噬细胞的吞噬作用，从而提高治疗效果。该研究中40例患儿应用丙种球蛋白静注，获得良好疗效。周景兴[8]认为，肾上腺皮质激素能够有效降低颅内压，快速控制急性脑水肿症状，降低炎性物质的产生和释放，预防粘连以及阻塞等，对于预防并发症具有重要意义。该组64例患儿应用地塞米松静滴治疗，获得显著疗效。全组除2例患儿因脑实质出血、呼吸衰竭、加之颅内压过度升高导致脑疝等，抢救无效死亡外，其余患儿均获得治愈并出院。
综上所述，新生儿化脓性脑炎早期缺乏典型性临床表现及体征，早期行脑脊液检查、头颅CT检查结合实验室检查及临床症状及体征等，有利于早期准确诊断，及时、合理地应用抗生素、对症支持等综合治疗，可改善临床预后。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
参考文献
[1]翟静.36例新生儿化脓性脑炎患者临床诊断和治疗效果观察[J].中国卫生产业,2013,10(35):114-115.
[2]邵肖梅，叶鸿瑁，丘小汕. 实用新生儿学[M].4版.北京:人民卫生出版社,2011:347-351.
[3]宋娟,尚利宏.新生儿化脓性脑膜炎31例临床分析[J].中国实用医刊,2013,40(8):16-17.
[4]曹湘蓉,彭小明.新生儿化脓性脑膜炎76例临床诊治的体会[J].中国医药指南 ,2013,(23):251-252.
[5]董珊君.24例新生儿化脓性脑膜炎的临床分析[J].中外健康文摘,2012,9(1):181-182.
[6]张红爱,张惠芳,于淑群，等.新生儿化脓性脑膜炎的临床特点与早期诊断[J].实用儿科临床杂志,2012,27(14):1091-1092.
[7]朱德新,孔祥永.新生儿化脓性脑膜炎的早期诊断及治疗[J].中国医刊,2012,47(3):13-15.
[8]周景兴.新生儿化脓性脑膜炎120例诊治分析[J].国际医药卫生导报,2010,16(10):1183-1185.
（收稿日期：2014-03-02）