黄兰婷 陈友明 魏立新
福建省立医院血液净化科，福建福州 350001
[摘要] 目的 探讨乙肝病毒感染与乙肝病毒相关性肾炎间的关系。方法 对42例HBV相关性肾炎和HBV感染合并肾炎患者的临床资料进行分析，比较两组患者血清HBVAg阳性患者的性别差异即病理类型病变程度。结果 在确诊为HBv-GN的血清HBVAg阳性患者中，男性明显多于女性（P＜0.05）；HBV相关性肾炎和HBV感染合并肾炎的病理类型和病变程度对比均差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 HBV感染及其复制状态与HBV—GN的发生密切相关；但HBV的复制状态似乎并不明显影响HBV—GN患者肾、肝组织的病变程度。
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关键词 乙肝病毒；肾炎；易感因素；疾病防治
[中图分类号] R192.9 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）07（b）－０035-02
[作者简介] 黄兰婷（1983.11-），女，福建贵州人，博士，住院医师，研究方向：肾脏病学。
乙型肝炎病毒相关性肾炎相对于其他原因引发的急慢性肾炎而言，临床上并不多见，其是指一种由慢性HBV感染导致的肾脏损伤和相应的一系列炎症反应[1]。目前，相关报道[2]采用不同方法在HBV—GN患者肾组织中检测到ttBV—DNA，认为HBV在肾组织内存在感染及复制，在HBV—GN的发病机制中有重要作用，鉴于此，该研究对2012年1月—2014年2月期间该院42例HBV相关性肾炎和HBV感染合并肾炎患者的临床资料进行分析，比较两组患者血清HBVAg阳性患者的性别差异即病理类型病变程度，探讨乙肝病毒感染与乙肝病毒相关性肾炎间的关系，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
筛选该院诊断为HBV-GN的住院患者，同时符合下列条件者纳入研究：①乙肝病毒感染患者；②首次发现肾脏损害；③经肾脏穿刺活检明确病理类型。最终共纳入确诊为乙肝相关性肾炎的患者25例（A组），乙肝感染合并肾炎的患者17例（B组）。其中，A组男性17例，女8例，年龄15~62岁，平均（28.69±14.06）岁，B组男12例，女5例，年龄14~60岁，平均（29.06±14.04）岁。两组发病至肾活检的平均时间为（18.03±26.83）。其中，A组有21例既往有明确的乙型肝炎病史，B组有15例乙型肝炎病史。42例患者中，A组血尿13例，B组8例，两组均表现蛋白尿42例（100.0%），水肿35例（83.3%）。血清ALT（38.32±32.83）U／L，其中3例ALT＞80 U／L，血清胆固醇（8.83±4.27） mmol／L，血清甘油三脂（2.71±2.27） mmol／L，血清白蛋白（26.74±8.85）g/L，尿蛋白定量（3.57±3.07）g/24 h，内生肌酐清除率（57.06±30.21）mL/min，收缩压（125.59±20.95）mmHg，舒张压（80.05±14.51）mmHg。病理类型：膜性肾病23例（54.7%）；系膜增生7例（16.7%）；IgA肾病4例（9.5%）；局灶节段硬化3例（7.1%）；轻微病变2例（4.8%）；毛细血管内增生、增生硬化及膜增生各1例，分别占2.4%。
1.2 临床资料
为保证研究数据的质量，该研究所选病例资料均选择我院统一的数据管理系统，且在纸张文字转为计算机数据的过程中，均经严谨核对，具体包括：性别、年龄、相关家族史、烟酒嗜好、是否水肿、乙肝病程、是否抗病毒治疗、乙肝两对半、HBVDNA、血常规、尿常规、肝肾功能、尿蛋白定量、体液免疫检测、肾脏病理等指标，并将收集到的临床资料整理录入Excel 2003数据库。
1.3 统计方法
采用SPSS 13.0软件对数据资料进行处理。计数资料以百分率表示，计量资料进行t检验，计数资料进行χ2检验。
2 结果
2.1 肾脏病理资料分析
2.1.1 病理类型所占比例 25例确诊为HBv-GN患者中，确诊为HBv-GN有8例(32.0％)，其中男性20例(80.0％)，显著多于女性的5例(20.0％)，两者对比差异有统计学意义。
HBV相关性肾炎：IgA 32.0% (8例)，系膜增生32.0% (8例)，膜性肾病32.0% (8例)，膜增殖性肾炎4.0% (1例)；HBV感染合并肾炎：IgA 35.3% (6例)，系膜增生29.4% (5例)，膜性肾病17.6% (3例)，狼疮肾炎0.06% (1例)，ANCA相关血管炎0.06% (1例)，冷球蛋白血症想肾小球肾炎0.06% (1例)。
2.1.2 肾小管间质损伤程度 来自两组病例的病理结论均提示有不同程度的肾小管间质病变，其中重度小管间质病变（2例）、中度小管萎缩间质纤维化（3例）均只见于HBV相关性肾炎组，但对两组病变程度进行统计需分析差异无统计学意义。见表1。
2.2 临床指标资料分析
2.2.1对搜集的临床指标进行分析，在HBV相关性肾炎组HBeAg阳性患者发生率明显高于阴性患者，其差异有统计学意义（P<0.05），血清HBV DNA定量>105 copies／mL组HBV-GN的发生率亦显著高于定量<105 copies／mL组(P＜0.05)。见表2。
2.2.2 关联分析 HBeAg的阳性率在两组比较中差异有统计学意义，进一步将HBeAg阳性率与乙肝相关肾炎进行关联分析（两个二分类变量的关联分析）：结果表明HBV—GN患者肾脏病变程度与肝脏病变程度对比差异无统计学意义（P＞0.05）。
3 讨论
乙肝相关肾炎简称HBV-GN，是患者感染乙肝病毒后导致自身免疫损伤，进而导致的肾小球病变。对于乙肝病毒相关性肾炎的治疗方法，目前主要采用抗病毒，免疫抑制，以及中医药3种方法进行治疗[3]。
HBV感染对HBV—GN患者肝脏及肾脏均造成不同程度的损害，那么肝脏病变程度与肾脏改变程度是否有明确的关系，是否存在肝脏病变愈重，肾脏病变也愈重的关系，至今仍无相关报道。本研究中，通过对HBV—GN病人的肝功能部分生化指标的检验结果发现，无论患者血清HBeAg阳性与否、或是血清HBV—DNA的定量是否＞105 copies／mL，其血清ALT、白蛋白、胆固醇及甘油三脂的变化对比均差异无统计学意义（P＞0.05）。
对肾炎合并乙肝病毒感染患者的治疗方法，至今仍无肯定疗法，通常以免疫抑制和抗病毒两种治疗为主[4-5]。免疫抑制治疗即采用糖皮质激素，激素为肾脏疾病治疗的基础用药，既能抑制免疫炎症反应，又可抑制乙肝病毒的抗体产生，但也无形中致使清除乙肝病毒的能力下降，提高了乙肝病毒的复制几率，长此以往势必会对肝脏造成损伤。肝脏损伤的主要诱因机制[6-8] 即乙肝病毒基因组中存在糖皮质激素反应元件，当其和糖皮质激素受体相结合，势必会将乙肝病毒充分激活，从而让乙肝病毒高度复制，进而让肝细胞内的乙肝病毒过度表达处理，对肝细胞直接造成损伤；临床上应用免疫抑制剂，可达到免疫效应细胞（NK细胞、T细胞），以及细胞因子(IL-2、TNF)的活性下降的目的，进而有效消弱机体清除乙肝病毒的能力。Rossi等[9-11]报道曾指出，20.0%~50.0%的乙肝病毒携带者在应用免疫抑制剂，尤其是糖皮质激素治疗时，容易出现乙肝病毒复制的再度激活、肝炎再燃及严重肝损伤的情况发生，而预防性地采用抗病毒药物进行治疗，则可显著降低乙肝病毒的再激活率，以及其导致的肝炎再燃和肝损伤情况发生。Li[12-13]等曾对41例肾病综合征合并乙肝病毒感染病人进行前瞻性的队列分析，其中有22例病人给予足量的激素治疗（强的松1mg/kg.d），19例病人给予吗替麦考酚酯（MMF 0.5~1.0 g，Bid）及小剂量的激素（强的松0.5 mg/kg.d）结合治疗，疗程36周。治疗结果表明，单一的激素组完全缓解率为78.9%，乙肝病毒复制发生率为63.6%；吗替麦考酚酯联合激素组的完全缓解率为76.5%，而乙肝病毒复制的发生率则36.8%。由此可见，单一的激素治疗，容易诱发乙肝病毒的复制，因此，应采用联合的方式进行抗病毒治疗。而针对肾病合并乙肝病毒感染的患者，应在进行免疫抑制治疗的同时，采用抗病毒治疗。
该研究的病例数量有限，尚需要更大的样本量、更深入的相关基础研究，来进一步解答本研究提出的问题。
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（收稿日期：2014-04-15）