李捷 黄必留 潘磊
广东省佛山市三水区人民医院脊柱关节外科，广东佛山 528100
[摘要] 目的 探讨应用股骨近端锁定钢板或PFNA治疗股骨转子间骨折的临床疗效。 方法 2010年4月—2012年5月该院入选的患者随机分组，分为股骨近端锁定钢板组（n=39），PFNA组（n=42）。记录1年内死亡率、手术时间、术中透视时间、术中出血量、输血量、末次随访髋关节Harris评分。 结果 术后1年病死率，两组相似（均死亡1例）。PFNA平均手术时间55 min（平均49~86 min），低于股骨近端锁定钢板手术时间68 min（平均58~97 min）。术中透视时间PFNA组明显少于股骨近端锁定钢板组，前者平均180 s（100~340 s），后者260 s（100~410 s），差异有统计学意义（P<0.05）。术中出血PFNA组110 mL，平均输血量230 mL，而股骨近端锁定钢板组250 mL，平均输血量245 mL。虽然出血量差异有统计学意义，但输血量没有明显统计学意义。两组均无感染、肺栓塞发生。在股骨近端锁定钢板组，出现4例内固定相关并发症。PFNA组出现1例。末次随访，PFNA组髋关节Harris评分81分，股骨近端锁定钢板组76分（P<0.05）。结论 在掌握应用股骨近端锁定钢板、PFNA内固定治疗股骨转子间骨折技术的情况下，采用PFNA治疗不稳定型股骨转子间骨折更微创、更有效。
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关键词 股骨转子间骨折；PFNA；股骨近端锁定钢板
[中图分类号] R642[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）08（a）－０082-03
[基金项目] 佛山市三小区科技发展专项基金，资金项目（201220C）。
[作者简介] 李捷（1978.6-），男，广东湛江人，本科，主治医师，研究方向：骨关节脊柱损伤。
股骨转子间骨折内固定的选择仍然是临床的一个颇有争议的问题。在过去动力髋螺钉(Dynamic hipscrew， DHS)是最常见的内固定方式，手术技术难度低，得到广泛的接受。虽然应用广泛，但存在高失败率，如螺钉切割或髋内翻等。目前，股骨近端髓内钉的广泛应用，凭借其更高的力学稳定性及提供患者早期负重功能锻炼的优势[1-2]，尤其在反斜型转子下骨折，股骨近端抗旋髓内钉(Proximal femoral nail antirotation， PFNA)具有生物力学优势明显，缩短住院时间，更低的螺钉切割率[3-4]。PFNA能够微创置入，减少手术时间和出血量，使患者能早期进行功能锻炼[5]。目前也有学者将股骨近端锁定钢板应用于股骨转子间骨折，这一现象在国内尤其普遍。至于PFNA与股骨近端锁定钢板那个更适合应用于股骨转子间骨折，尤其在不稳定性骨折，相关的循证医学证据有限。为此，该研究选取该院2010年4月—2012年5月患者81例为研究对象，对不稳定股骨转子间骨折采用PFNA或股骨近端锁定钢板治疗，对其临床疗效进行研究、分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2010年4月—2012年5月该院109例患者采用PFNA或股骨近端锁定钢板治疗股骨转子间不稳定骨折，21例因合并长骨骨折、多发伤或开放骨折未纳入研究。其他88例患者知情同意，签署书面治疗同意书者纳入研究。患者按入院顺序编号，根据随机数字表法随机分组，分为股骨近端锁定钢板组（n=39）、PFNA组（n=42），全部病例进行临床随访，采用门诊定期预约随访的方法，至末次随访共失访7例。两组患者，均在受伤后5 d内完成手术治疗。受伤原因为摔倒或车祸。PFNA组，男19例，女23例；年龄42～91(72．4±6．8)岁。根据AO分型：A2．2型10例，A2．3型9例，A3．1型6例，A3．2型9例，A3．3型8例。股骨近端锁定钢板组，男18例，女21例；年龄49～84岁(73.6±5.7)岁。其中A2．2型11例，A2．3型9例，A3．1型5例，A3．2型8例，A3．3型6例。术前患者均患肢置于布朗氏架行患肢胫骨结节牵引。两组患者的性别、人数、年龄、AO分型等一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性。
1．2 手术方法
两组患者均由熟练掌握手术技术副主任医师以上级别完成手术，根据患者情况，在连续硬膜外麻或气管内插管全麻醉下进行手术。
PFNA组：应用PFNA治疗股骨转子间骨折。患者取仰卧健侧截石位于牵引床上，C型臂X线机透视下牵引复位骨折。取股骨大转子上方约5 cm纵向切口，分离臀肌筋膜及臀中肌直至大转子顶点。进钉点为大转子顶点偏内侧，透视确定入针点满意，开路器开孔，置入导针，扩髓后将长度、大小合适的PFNA(辛迪斯公司)插入髓腔。C型臂X线机透视满意后，安装135度瞄准器于股骨头颈打入1枚抗旋螺钉并透视下加压固定，根据骨折稳定性股骨远端打入1枚动力或静力锁钉，再次透视确定骨折复位情况及内固定位置。逐层关闭切口并留置负压引流1根。该组42例闭合复位中，2例因闭合复位不佳需要有限切开协助复位。
股骨近端锁定钢板组：应用股骨近端锁定钢板治疗股骨转子间骨折。患者取仰卧健侧截石位于牵引床上，C型臂X线机透视下牵引骨折复位。从股骨大转子外侧上方向远端纵向切开，长度10~14 cm。逐层切开，显露大转子及股骨近段，复位前后移位的转子间骨块，并采用克氏针临时固定，C型臂X线机透视可见骨折端基本达解剖复位后，在股骨外侧放置股骨近端锁定钢板 (苏州亨杰器械有限公司)，在C型臂X线机透视定位下沿股骨颈方向钻入导针，测深，置入锁定螺钉，再依次于股骨体部钻孔，置入锁定螺钉。逐层关闭切口并留置负压引流1根。
1．3 术后处理
两组患者均术前30 min使用抗生素1次，术后常规使用抗生素48 h。术后引流量<50 mL，拔除引流管。该研究中绝大多数患者为骨质疏松，因此术后第一周均实行部分负重，术后6~8周逐渐实现全部负重。术后1、6、12个月定期门诊复诊。
1．4 观察指标
记录患者年龄、性别、内科合并症、骨质疏松程度，手术时间，术中透视时间，术中出血量，输血量，并发症，末次随访髋关节Harris评分及术后1年病死率。于术后3个月按Harris评分对患者髋关节进行评估分：优，≥90：良，80～89；中，70～79；差，≤70。
1.5 疗效标准
骨质疏松程度按Singh标准将股骨近端松质骨骨小梁排列分为6 级：6级，股骨颈张力和压力骨小梁完整；5级，股骨颈次张力骨小梁消失、次压力骨小梁密度减低；4级，在5级的基础上出现次压力骨小梁消失、主张力骨小梁部分消失；3级，在4级的基础上出现主张力骨小梁密度减低和中断；2 级，在3级的基础上出现主张力消失，主压力骨小梁密度减低和中断；1级，仅残存部分主压力骨小梁。
髋关节按Harris评分进行评估：优，≥90：良，80～89；中，70～79；差，≤70。
1．6 统计方法
相关数据应用SPSS 16．0统计软件进行分析，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，采用t检验，计数资料用n(%)表示，采用χ2检验。
2 结果
81例股骨转子间骨折患者获得随访，随访时间最短16个月，平均随访时间(18.5±2.5)个月。两组患者的年龄、性别、内科合并症、骨质疏松程度(Singh Index)经统计学分析差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
PFNA及股骨近端锁定钢板组平均手术时间、术中透视时间、术中出血量、平均输血量、末次随访髋关节Harris评分等统计结果见表2。两组均无感染、肺栓塞发生。
在股骨近端锁定钢板组，螺钉切割出现4例，其中两例内固定失败需要再次手术，两例因螺钉长度超出股骨头关节面，术后功能康复时出现疼痛，行螺钉调整术。PFNA组出现1例螺钉切割，但未切出股骨头，限制负重6~8周后自行愈合。术后1年病死率，两组均死亡1例，差异无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
在临床工作中，针对股骨转子间骨折内固定材料的选择仍然存在广大争议。髓外固定以DHS为代表，手术技术简单，被广为接受。在过去30年间，DHS治疗股骨近端骨折取得了良好的疗效，文献报道，AO/OTA31-A1稳定型骨折，使用DHS治疗或者满意疗效，但是在AO/OTA 31-A2和A3骨折，DHS是否合适仍然存在争议，股骨近端反斜型骨折使用髓内钉固定获得更多的文献支持。近十余年来，髓内固定以PFNA为代表，目前更为流行。PFNA的抗螺旋刀片独特设计，使股骨头颈获得坚强内固定并防止股骨头旋转，抗螺钉切割、防止髋内翻、股骨头旋转较DHS有着明显优势，在尸体研究及生物力学研究中已得到证实 [6]。
股骨近端锁定钢板根据股骨近端解剖形状设计，解剖型设计方便对骨折端的复位固定；近端多个不同角度锁定螺钉，提高了接触面积，预防骨折移位及提高内固定抗拔出力；固定在外侧皮质，传导外侧骨皮质的应力，使骨折断端接触紧密，促进骨折愈合。而PFNA髓内钉代表以中心性固定，力臂较髓外固定短，通过髓腔内内固定物负荷传递到骨折远端，其生物力学优势可提供早期部分负重活动。该组研究中PFNA平均手术时间55.4±8.6min（49~86min），低于股骨近端锁定钢板手术时间68.5±7.5min（58~97min）。术中透视时间PFNA组明显少于股骨近端锁定钢板组，前者平均180 s（100~340 s），后者260 s（100~410 s），均差异有统计学意义。术中出血PFNA组110 mL，平均输血量230 mL，而股骨近端锁定钢板组250 mL，平均输血量245 mL。根据统计结果，充分体现了PFNA髓内钉的优势所在，以更短的手术时间、术者承受更低的辐射量以及出血量的减少，以及更小的手术创伤，促进患者恢复同时也保护术者，因此PFNA在临床中得到普遍接受。有报道PFNA植入存在难度，我们在42例患者中碰到1例，另2例因反斜型骨折，闭合复位不佳需要有限切开协助复位。骨折复位满意后再置入髓内钉在手术技术中尤其关键，正确的进针点、避免入针点靠外侧以及扩髓时减少压力可以减少髓内钉植入困难[7]。
是否髓内钉更适合固定股骨转子间骨折？据文献报道，美国从2000年—2007年使用髓内钉固定转子间骨折的数量翻一倍；而年轻医生应用髓内钉的比率增长更快，自1999年—2007年间从3%升高到67%[8]。髓内固定系统因具有良好的生物力学优势已经普遍应用于后内侧骨皮质连续性遭到破坏的不稳定型股骨转子间骨折，加之手术为半闭合操作，具有对骨折端血运干扰小，手术创伤少等优势，髓内固定系统现已成为治疗不稳定型股骨转子间骨折的首选。但是股骨近端外侧壁的完整性在骨折稳定性中的作用日益得到重视，髓内钉在重建外侧壁完整性中仍然存在不满意的地方。近年出现的股骨近端锁定钢板，能够通过解剖塑形重建股骨近端外侧壁的完整性，通过锁定螺钉提供内侧柱的支撑，提高骨折复位固定后的力学稳定性。髓外固定系统以DHS为代表，由于仅固定外侧皮质，在出现内侧骨皮质不连续情况，则压应力集中在内侧骨皮质，导致内侧皮质压缩，使骨折移位，容易引发股骨头颈切割，易造成内固定失败，所以在治疗不稳定型股骨转子间骨折的过程中失败病例较多，一般推荐用于治疗稳定型股骨转子间骨折。Parker等[9]对相关文献进行比较分析，共3 500例病例在采用髓内钉固定及动力髋螺钉固定，其相应的出血量、手术时间、术中透视时间、骨折不愈合、内固定失败率、感染率、死亡率差异均无统计学意义。因此，该研究比较分析后认为髓内钉系统并没有比动力髋螺钉在转子间骨折治疗上更具优势。目前国外联合多医学中心进行的随机试验的META分析，认为无论是稳定或不稳定型股骨转子间骨折，两种方法在术后功能恢复、骨折愈合时间、并发症发生率和再次手术率方面差异均无统计学意义[10-11]。在该组研究中PFNA组平均手术时间、术中透视时间、术中出血量均较股骨近端锁定钢板组低，末次随访髓内钉组Harris评分较股骨近端锁定钢板组高，差异有统计学意义。因此，作者认为较股骨近端锁定钢板，PFNA治疗不稳定型股骨转子间骨折更微创、更有效。
股骨近端锁定钢板属于髓外固定系统，术中应力求骨折达到解剖复位，钢板及螺钉位置须按要求放置，存在螺钉过长切出股骨头软骨的风险，该组2例病例出现。因股骨头球型，术中透视常存在误区，出现螺钉长度超出关节面软骨，术后康复锻炼过程中出现疼痛，需进一步手术调整螺钉长度。术中小转子的复位固定，重建内侧骨皮质的连续性，而PFNA则并不需要小转子的复位固定。作者对髓外固定的负重时间存在顾虑，因此主张术后谨慎对待下地负重时间，尤其是骨质疏松严重者，积极进行抗骨质疏松治疗；要求患者依从性高，按要求定期复查，遵医嘱进行患肢功能锻炼。因此，对于股骨转子间骨折手术治疗适应证的把握笔者认为需要根据术者对哪种术式更熟悉。
综上所述，对于不稳定型股骨转子间骨折采用PFNA内固定治疗，能缩短手术时间，减少术中出血量，降低并发症发生率；术后末次随访髋关节Harris评分上要优于股骨近端锁定钢板。但本研究存在一定的局限性，还需加大样本量、更长时间的随访等。
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参考文献
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（收稿日期：2014-05-07）