周建英 吕国萍 许燕 赵芬
南京医科大学附属苏州医院内分泌科，江苏苏州 215001
[摘要] 目的 分析糖尿病患者出现低血糖反应的相关危险因素及相应对策。方法 选取糖尿病患者120例，按是否因低血糖入院分为低血糖组和非低血糖组，采用回顾性研究观察低血糖表现、发生时间、诱因、降糖方案、合并症或并发症等情况，并比较不同年龄、病程、降糖方案等情况的差异。结果 低血糖组年龄、病程、肌酐、C反应蛋白（CRP）高于非低血糖组，糖化血红蛋白（HbA1C）、肾小球滤过率（GFR）低于非低血糖组 (P<0.05)。线性回归分析显示肌酐、HbA1C可较好地预测血糖值，是发生低血糖的独立危险因素 (P<0.05)。结论 年龄、病程、HbA1C、肌酐、GFR、CRP是糖尿病患者发生低血糖的危险因素。
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关键词 糖尿病；低血糖；相关因素；对策
[中图分类号] R4[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）11（a）－０032-03
糖尿病已成为全球关注的公共健康问题，其患病率高，呈现流行趋势，并发症危害大。研究表明严格控制血糖可延缓其并发症的发生发展，然而严格的血糖控制会增加低血糖的风险。ACCORD研究提示严重低血糖可以显著增加糖尿病患者大血管和微血管事件风险及心血管疾病死亡率[1]。因此，如何有效地预防低血糖是糖尿病治疗过程中的一个重要环节。为分析与探讨影响低血糖发生的相关危险因素及相应对策，为临床低血糖的预防提供一定的指导。现分析2009年9月—2013年9月间该院门诊因低血糖而收治入院的糖尿病患者120例的临床资料，报道如下 。
1资料与方法
1．1一般资料
选取糖尿病患者共120例，其中51例为该院内分泌科门急诊因低血糖而收治入院的糖尿病患者，69例为同期非低血糖入院的糖尿病患者（男31例，女38例，平均年龄67岁)，均符合1999年WHO糖尿病诊断标准。51例因低血糖入院的糖尿病患者（男24例，女27例，平均年龄72岁)，其中伴发高血压36例、大血管病变31例、微血管病变6例、糖尿病肠病2例、糖尿病足2例，急性感染7例，肾功能不全11例，合并肿瘤2例。其中4例为1型糖尿病，其余均为2型糖尿病。
1.2低血糖发病前控制血糖的用药情况
单用胰岛素促泌剂(格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮)10例；用胰岛素促泌剂加双胍类(二甲双胍)、噻唑烷二酮类或加α糖苷酶抑制剂10例；单用胰岛素者13例，其中12例为预混胰岛素；用胰岛素加胰岛素促泌剂者1例；胰岛素加双胍类、噻唑烷二酮类或加α-糖苷酶抑制剂12例；不规则服用降糖药物或服用中成药、保健品治疗者5例。
1.3低血糖诱因
51例中服药过量的1例，用药（磺脲类或胰岛素）后未进餐者7例，近日食纳减少者17例，有呕吐腹泻者7例，发生于运动后2例，饮酒后2例，近期有反复低血糖反应而未及时测血糖调整降糖方案，终发展至昏迷者3例。同时使用其他药物（如倍他乐克、阿司匹林等）者13例。
1.4低血糖发生时间
发生在夜间到凌晨空腹27例，白天餐前或两餐之间19例，有5例发生在餐时或餐后。
1.5方法
51例低血糖患者排除急性感染、严重肝、肾、心功能不全者14例，余37例设为低血糖组(男17例， 女20例)。69例非低血糖入院者设为非低血糖组(男31例女 38例)。搜集年龄、性别、糖尿病病程、血糖（低血糖组为低血糖发作当时血糖，非低血糖组为入院次日清晨空腹血糖）、肌酐、GFR（采用基于肌酐的肾脏病饮食改良方程MDRD 计算）、HbA1C、CRP等主要观察指标进行分析比较。
1.6统计方法
采用SPSS17.0统计软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，进行t检验，并多元线性逐步回归分析。
2结果
2.1两组间均值比较
低血糖组年龄、病程、肌酐、CRP高于非低血糖组，HbA1C、GFR低于非低血糖组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
2.2多元线性回归分析
以血糖值为因变量，年龄、性别、糖尿病病程、肌酐、HbA1C、CRP为自变量进行多元逐步回归分析，结果表明HbA1C、肌酐可较好地预测血糖值，是发生低血糖的独立危险因素，差异有统计学意义（R=0.791，R2 =0.626，Radj2 =0.618，P<0.01）。
3讨论
低血糖是糖尿病治疗过程中可能发生的急性并发症，可诱发心脑血管疾病的发生，甚至危及生命。通过该研究分析糖尿病患者并发低血糖特点：①老年、病程较长糖尿病患者易发生低血糖。②肾功能较差的糖尿病患者易发生低血糖。本研究结果显示低血糖组GFR低于非低血糖组，肌酐是发生低血糖的独立危险因素，与台湾的一项研究结果一致[2]，提示应加强对肾功能尤其是肌酐的定期检测。③有合并症或并发症的糖尿病患者易发生低血糖。研究表明反复低血糖发生与老年痴呆的风险呈正相关[3]，合并心脑血管疾病也影响低血糖的发生[4]。因此对于合并心脑血管疾病的糖尿病患者尤其应警惕低血糖的发生。④降糖药物使用不当易致低血糖。⑤合并各种诱发因素：如感染、呕吐腹泻、漏餐或进食减少、运动过多或者饮酒等，而未及时调整药物剂量。对于正在降糖治疗的糖尿病患者，严格控制饮食或漏餐可能是低血糖发生的诱发因素[2]。提示需加强对糖尿病患者饮食运动等情况的关注。⑥血糖监测不及时。⑦好发于夜间及凌晨、空腹状态，部分老年人低血糖无先兆，常与其他心脑血管合并症相互影响。⑧缺乏糖尿病知识：很多病人饮食不规律或擅自联合用药或加大剂量导致低血糖发生。
目前研究表明，CRP水平升高与糖尿病发病密切相关，是糖尿病发病的有力预测因子[5]。该研究发现低血糖组CRP高于非低血糖组，提示低血糖可能是诱发炎症反应和氧化应激从而导致机体损伤的一个重要原因。
该研究显示低血糖组HbA1C明显低于非低血糖组，HbA1C是发生低血糖的独立危险因素，提示应加强对HbA1C的定期检测。一项最新研究表明，对很多2型糖尿病患者而言，强化降糖带来的负担大于获益[6]，提示可适当放宽HbA1C的控制目标。
临床工作中应针对糖尿病低血糖高发的因素采取相应对策:①强调个体化治疗。对于老年或合并有心、脑、肝、肾等重要脏器病变者，可适当提高血糖控制目标水平，采用宽松标准，即空腹血糖或餐前血糖8~10 mmol/l，餐后2 h血糖或不能进食时任意时点血糖水平8~10 mmol/l，甚至最高血糖可放宽至13.9 mmol/L[7]。②加强糖尿病教育及知识普及。③加强血糖及HbA1C监测。血糖的自我监测是指导血糖控制达标的重要措施，也是减少低血糖风险的重要手段[8]。反复发作低血糖者给予动态血糖监测[9]。④尽量做到生活、饮食规律,避免诱发因素，及时调整食物及药物。⑤注射胰岛素或服用磺脲类药物患者应记牢用药时间及用餐时间，避免漏餐。
综上所述，低血糖的发生与年龄、病程、HbA1C、肌酐、GFR、合并症或并发症、治疗方案及进餐情况有密切关系。在血糖控制的过程中，应充分认识并尽量避免引起低血糖发生的因素，制定合理的个体化的治疗方案，有效避免低血糖发生。
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（收稿日期：2014-07-26）