摘 要：目的 分析比较按病种分值付费政策培训前后广州市医保住院患者的数据，探讨管理对医院运营的影响。方法 回顾性收集和分析广州市某三甲医院2019年1月—2020年12月病种分值培训前后住院患者的住院费用、住院天数、医保结余等对比分析按病种分值付费培训前后的总体运行效率。结果 培训前后的住院费用、住院天数、医保结余等的分布差异均具有统计学意义(P<0.05)。结论 在结构、人员不变的前提下，改变管理可以有效地提高医院运行效率。
关键词：病种分值 管理 实践
Management practice of the diagnosis-intervention packet in hospital
LIU Jing ZHONG Bixia WU Minqi
Guangzhou First People's Hospital;
Abstract：Objective To analyze and compare the data of inpatients with medical insurance in Guangzhou before and after the training under the policy of the DIP, and to explore the impact of management on hospital operations. Methods To retrospectively collect and analyze the hospitalization expenses, hospitalization days, and medical insurance balances of inpatients before and after the disease score training in a tertiary A hospital in Guangzhou from January 2019 to December 2020. Comparative analysis of the overall operation before and after the training based on the disease scores efficient. Results The distribution of total hospital expenses, length of stay, medical insurance balance, before and after training are all different Statistically significant(P<0.05). Conclusion Under the premise of the same structure and personnel, changing management can effectively improve hospital operation efficiency.
Keyword：Diagnosis-invention packet; Management; Practice;
我国的医疗保险政策遵循“以收定支，收支平衡，略有结余”的筹资原则，国家医疗保障局发布的《2019年医疗保障事业发展统计快报》显示，2019年我国基本医疗保险基金收入为2.33万亿，支出为1.99万亿，累计结余2.69万亿。但2019年基本医保基金支出增长率高于收入增长率2.8%,医保基金虽然充足，但仍需居安思危。随着全民医保体制的建立，医保患三者之间的关系日益紧密，如何平衡有限的医保基金与无限的医疗需求及医疗供给服务三者之间的关系，保证医保基金的长期可持续发展，这是医改的焦点[1]。国务院关于深化医疗保障制度改革的意见提出“大力推进大数据应用，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费”。2017年7月广州市定点医疗机构部分病种实行按病种付费，2018年1月广州市定点医疗机构全面推行按病种分值付费。按病种分值结算是以大数据技术拓展病种分组分析方法，利用全量数据客观还原临床病种变化，对数据中疾病诊断与治疗方式进行穷举和聚类快速形成分组，根据各病种均次费用与某固定值的比例关系确定相应的病种分值[2]。按病种分值付费比以往的支付方式更细分，医院的应对策略各有不同，导致的结果也差异性较大[3]。广州某三级医院由于2019年绩效考核采用医疗项目点值模式(RBRVS),通过项目积累、技术点数的提高来增加收入，刺激多做项目多收入，不利于遏制过度检查和过度医疗等不规范医疗服务行为[4]。由于按病种分值付费管理过程中没有与之相配套的奖惩方案，导致该医院2019年亏损严峻。该院2020年1月出台了医保奖惩办法，2020年3月份开始对全院病区培训累计64场。本文通过对该院2019年1月—2020年12月的广州医保按病种分值付费的住院患者培训前后的住院费用、住院天数、医保结余等进行分析，探索DIP付费下医院医保管理者如何做好医院病种成本管理。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选择广州某医院2019年1月—2020年3月(培训前)和2020年4月—12月(培训后)2个时间段的广州医保出院患者的医保报表费用信息为研究对象，对患者的住院费用、住院天数、医保结余、检查费、检验费、治疗费、材料费、药费、手术费、综合服务费、麻醉费、其他费用等进行分析。共纳入培训前患者43 714例，培训后患者20 349例进行分析。
1.2 统计学方法
对于服从正态分布的定量资料采用均值±标准差进行描述，两组间均值的比较采用t检验；对于不服从正态分布的定量资料采用中位数和四分位数进行描述，两组间的比较采用Wilcoxon秩和检验。对于定性资料采用频数和频率进行描述，组间的比较采用 χ2检验或Fisher确切概率法。采用SPSS26.0进行分析，检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 培训前后广州医保住院患者的基本情况
对培训前和培训后广州医保住院患者的基本情况进行分析，纳入培训前患者43 714(68.2%)例，培训后患者20 349(31.8%)例；培训前男性患者21 206(48.5%)人，培训后男性患者9 932(48.8%)人，培训前后患者的性别差异无统计学差异(P=0.483);培训前患者的平均年龄为(58.5±18.3)岁，培训后患者的平均年龄为(58.3±17.7)岁，培训前后患者的年龄差异无统计学差异(P=0.193),表明培训前和培训后患者的基本情况具有可比性。
2.2 培训前后各项指标比较分析
培训前后广州医保住院患者的住院费用、住院天数、医保结余、检查费、检验费、治疗费、药费、综合服务费的分布差异均具有统计学意义(P<0.05)。其中培训后的住院费用、住院天数、检查费、检验费、治疗费、药费、综合服务费的均值均较培训前均降低，培训后次均医保结余费用较培训前增加3 108.8元。结果表明实施按医保奖惩办法后，通过培训有效降低了住院费用、住院天数、检查费、检验费、治疗费、药费、综合服务费，增加医保结余。培训前后材料费、手术费、麻醉费和其他费用的分布差异无统计学意义(P>0.05),见表1。
表1 培训前后各项指标比较分析
3 讨论
按病种分值付费从一定程度上平衡了医、保、患等利益相关方关系，使得医疗服务公益性、公平性更有保障[5]。取消药品和耗材加成后，药品和耗材在医院内的仓储、物流、损耗、人力成本等将成为医院的直接运行负担[6]。在三医联动的背景下，医院需要顺势而为，充分认识到按病种分值付费对医院管理的运营影响，找准方向，优化医院病种结构，提高医疗的含金量。
3.1 按病种分值付费的定义
广州市的病种分值付费又称大数据下的DRGs, 是根据近三年广州市医疗保险住院患者的诊断、治疗和费用数据，不同疾病分组诊疗所发生医疗费用间的比例关系，给每一个疾病分组赋予相应分值，分值多少表示不同病种间治疗成本的比例关系，大病、重病“分值”高，小病轻病“分值”低。同时广州还实行权重加权的办法优化分值，如6岁(含)以下儿童在原分值基础上增加5.3%;CMI≥1时，加成1个百分点；CMI每增加0.1,依次多加成1个百分点，最高加成10个百分点等等。作为预付制的医保支付方式之一，按病种分值结算模糊了分值与费用之间的关系，有利于医院加强自我管控和过程管理，以促进住院医疗费趋向合理[7]。
3.2 病种分值付费与平均定额付费的差异
按病种分值付费不同于以往的按平均定额付费，按病种分值付费的医疗费用指的是医疗总费用，也就是通过HIS系统开具的所有医疗费用。而按平均定额付费指的是基本医疗费，是指剔除自费费用、乙类先自费费用、超支付标准费用后的医疗费用。
3.3 病种分值的确定
从按病种分值付费的支付政策来看，按病种分值付费与病案的第一诊断(ICD-10)、手术操作码(ICD-9-CM-3)、医疗总费用等密切相关。由于按病种分值付费涉及1.1万个病种组合，组间差异性相对较小，因此容易被医生熟悉和掌握。在具体的实施过程中，医生的第一诊断一定要符合病案编码的主诊断原则，即选择本次住院对患者健康危害最大或消耗医疗资源最多或住院时间最长的疾病诊断。在填报的过程中不要遗漏手术操作码。由于年末清算的时候也考虑老年患者比例、儿童患者比例在全市的平均水平情况，因此，病种分值也于患者的年龄相关。而这些信息均来源于病案首页，因此，病案首页填报的准确率直接影响医院的病种分值情况。在上传病案首页的时候一旦出现漏报或错报等情况，将会给医院带来经济损失。
3.4 医生行为的改变
医保管理部门在计算病种分值时，设计了偏差病例，即50%以下偏差病例和200%以上偏差病例，在计算偏差病例分值的时候不但要考虑病种分值，还要考虑上年度同级别医疗机构该病种的次均医疗费(区域标杆)。这样既能让患者得到充分的治疗，保证医疗安全，又能对医疗行为进行约束，医生不得不自觉调整收入结构，减少诱导需求，降低病种成本[8]。医生的诊疗行为从以前的以增加收入为中心改变为以控制成本为中心。医生只有选择适宜的诊疗技术，开展常见病和多发病的规范治疗，约束“大检查、滥检查”、降低药品和材料消耗，才能在保证医疗质量的同时，降低住院费用，增加医保结余[9]。
3.5 管理出效益
西方发达国家的研究表明，在结构、人员不变的情况下，改变管理可以提高50%的效益。从按病种分值培训前后的平均住院费用和医保结余费用差异性可以看出，通过病种分值的培训，让临床医生了解病种分值的内涵，掌握病种成本，可以从源头上抑制医疗费用的不合理增长，有效地控制病种成本。从而在降低住院费用的同时为医院创造经济效益。
4 对策
4.1 构建院内病种分值库
工欲善其事必先利其器，为了将病种分值工作做细做实，须构建院内病种分值库[10]。按病种分值付费关键的三个要素是分值、费率(一分值多少钱)和该病种上年度同级别医疗机构的次均医疗费。在具体实施过程中，医保局提供给医疗机构的只有病种分值，医院医保管理部门可以根据上年度的费率和基准病种，结合医院管理工作的要求提前预估费率，将医保局提供的分值转变为医生便于理解和掌握的成本。在偏差病例的计算公式中，该病种上年度同级别医疗机构的次均医疗费用的多少决定了偏差病例的具体分值，医院医保管理部门可以根据偏差病例的分值推算出该病种上年度的次均医疗费，也可以通过同级别医疗机构的信息共享得到该病种上年度的次均医疗费，并设置50%～200%的费用区间，使临床医生在掌握病种分值内涵的同时掌握控费范围，使病种分值的管理有据可依。
4.2 制度保障
无规矩不成方圆，制度是管理工作的基础也是最重要的依据[11]。医保制度改革的目的就是促进社会保障体系正常运行，进一步控制医疗费用的增长幅度，解决人们“看病难”“看病贵”的问题[12]。按病种分值付费的本质是引导医院做好“三合理一合规”,即合理检查、合理治疗、合理用药、合规收费。做到不该用的药不用、不该做的检查不做、高值耗材少用慎用合理用。如何控制好医生手中的笔，必须要有制度约束。医疗机构要在吃透按病种分值付费结算政策和清算政策的基础上，结合医院工作实际，制定医保奖惩办法。将事后监督变为事前提醒，事中干涉，事后监督。
4.3 加强培训和引导
按病种分值付费的顺利落地需要临床医生的积极参与。在实施的过程中，要让临床医生清楚为什么要实施按病种分值付费，按病种分值付费实施的过程中要重点关注那些病种，如何做好病种分值的管理等。按病种分值付费涉及1.1万条以上的病种组合，临床医生不可能也没有必要全部掌握所有的病种分值。在培训的过程中，为便于科室理解和掌握，要重视大数据的挖掘和使用，利用管理学工具，将二八法则、波士顿矩阵、专科专病等融入到宣讲中。让每个科室重点关注2～8个病种，了解自己专科的优势病种、重点关注病种、劣势病种、潜力病种等，使宣传不再是枯燥的政策宣讲，而是具有可操作性的实操指引。
4.4 做好病种分值的闭环管理
按病种分值付费是依据病案首页的主诊断和手术操作码付费。有研究表明，医师填写的病 历首页与编码员最终归档的病历，在出院主要诊断、手术操作方面完全一致的只有61.1%,其中出院主要诊断完全一致的占63.8%,手术操作完全一致的占69.6%[13]。在按病种分值付费的流程中，医院医保管理者经常强调医生的主诊断和手术操作码要写的准，病案室要编的对。但是由于很多医院的电子病历系统和病案系统是相对独立的两个信息系统，存在信息孤岛，病案室的最终编码不能及时反馈给医生，导致信息不对称，增加管理成本，不利于病种分值付费的持续有效管理。建议做好临床医生和病案编码员的及时沟通，做好病种分值的闭环管理。
4.5 及时跟踪反馈
利用管理学上的PDCA,培训后，对有疑问的科室，由医保和病案管理人员加入临床科室病种分值讨论群，及时沟通消除疑虑。对培训效果不好的科室该院先收集科室意见后再进行针对性培训。为了增加科主任的参与度，病种分值结果排名及时在OA公布，让科主任清楚知道自己科室在全院病种分值中排名，激发科主任的主观能动性。对培训后超费仍然靠前的科室，以专科专病为切入点，通过同一疾病不同治疗组之间的医疗资源消耗差异来触动临床医生[14]。
4.6 职能部室MDT
国家医疗保障局成立后，职责上拥有医疗服务价的定价权、药品耗材的招标采购权、付费权、监督权等。“大医保”概念下，医保管理部门对医院的管理也从终末管理变成过程管理。医院的病种分值管理也由最初的单一部门管理，发展为现在的全院参与，多部门统筹协调。医保办公室关注病种分值的政策，读懂政策后提出医院的应对措施；医务部关注医疗精细化管理和病案管理；财务部关注与医保政策挂钩的绩效管理；设备管理科关注试剂和耗材的招标谈判和管理；药学部关注合理用药；网络中心在保证病案首页准确上传的同时关注与医保政策相配套的智能监控系统等。只有职能部室各司其职，才能推动医院走得更远。
按病种分值付费对抑制医疗费用过快增长及医保基金的安全可持续运行起到了重要作用[15]。按病种分值付费是医保支付方式改革的产物，虽然分值表中存在着一些不合理的地方，如区域标杆和病种分值倒挂，病种组数不能涵盖所有病种等，但是相信在医保管理部门和医院的不断磨合下，在医保人的贯彻落实下，病种分值表能更好地做好医保患之间的桥梁，促进医保事业的可持续健康发展[16]。
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