张 丹① 刘庭芳①
【关键词】品管圈 对策拟定 圈外参与
【摘 要】对策拟定是品管圈的关键环节，决定着医院品管圈活动的最终成效。通过分析中国医院品管圈大赛的两届参赛圈组的资料，就目前医院品管圈在对策拟定与分析、评价与筛选、整合与排序、以及改进计划制定等实施流程的现状及其存在问题进行分析，探讨对策拟定环节操作流程优化的改善建议，并首次提出开放式的圈外参与机制，从而使医院品管圈的对策拟定环节更加科学、规范、完善和有效。
保证医疗安全和坚持医疗服务质量持续改进是医院管理的永恒主题。近年来，品管圈作为一种重要的提高医疗质量工具在医院得到了广泛应用，并取得了良好效果。品管圈采用定性与定量相结合的方法，主要通过组织品质团队、选定主题、拟定活动计划、设定目标、现况调查、解析、拟定对策、实施对策与检讨、效果确认、标准化、检讨和改进等环节来逐渐提高员工的凝聚力、以及思维分析与解决问题的能力，并在医院形成“自下而上”的改善医疗服务质量的工作方式[1]。
品管圈的实施过程相对严谨，强调定量分析，且每一个过程都有着较为严格的操作要求。其中，对策拟定是品管圈活动的关键环节，决定着品管圈活动的最终成效。对策拟定主要是针对造成问题点的真因，拟定所有可能的解决方案和改善对策，并通过评价和整合产生有效的实施对策，最终制定相应的改善计划[2]。具体操作流程必须严格按照相应的规则及其手法循序逐项操作，即全体圈员应以真因为依据，提出具体的改善构想，并在圈会上交换意见和充分交流，接着对所提出的对策方案进行分析、评价、筛选和整合，还要制定实施计划，具体包括实施步骤、日程和负责人等。最后，圈长将对策实施计划及合理化政策建议上报相关部门批准后即可进入对策实施阶段[3]。
针对品管圈对策拟定环节，部分学者展开了相关研究。刘庭芳[ 1 ]认为在使用品管圈手法进行对策拟定时，要满足以下条件：（1）有改善的效果；（2）能达到预期的改善目标；（3）能合乎品质、成本、效率的要求；（4）对圈员、同事的工作不会造成负担；（5）绝对安全与可靠。朱树动[4]在《医疗机构品质与病安管理理念与实务》中提到对策拟定一般利用系统图及矩阵图来进行归纳整理，再针对对策评价圈选实行对策，但通常会遇到未根据真因来产生对策、未依据评价项目选出实行对策等问题。叶斯水等[ 5 ]在《服务业的品管圈活动》一书中认为对策拟定需要设计一份实施计划表，将不良项目进行分类并提出对策，根据可行性、效果、费用、期间、达成性、得分、顺位等7项指标来进行评分，选出合适的对策。钟朝嵩[6]认为提出对策的重要技巧之一是特性列举法，即把物品的特有性质全部列举出来再检讨应如何改善才能变得更好。营云川[7]在《品管圈实战12周》一书中认为提出对策的步骤包括明确构想的目的、提出改善的构想、列举改善对策等，而且需要全体圈员共同参与创造思考。此外，Srinivasan[8]认为还可以通过节省金额的计算进行对策评价。
综上所述，实施品管圈的最终目的就是持续改善医疗服务质量，因此必须要保证对策拟定的合理性以及对策效果评价方法的有效性，从而切实地让品管圈发挥其应有的作用[ 9 ]。然而，随着品管圈理论在医院的逐步推广，其理论本身也需要创新和完善，应树立开放式的品管圈理念，灵活应用其品管手法，为持续改进医院的服务质量发挥更大的功效。本文针对医院品管圈的对策拟定环节普遍存在的问题及其实施重点进行分析与探讨，并基于开放式的品管圈理念，提出圈外参与机制，最终提出相应的对策建议。
1 材料与方法
1.1 案例分析法
本文以清华大学医院管理研究院、中国医院品管圈联盟举办的两届“全国医院品管圈大赛”的357例参赛品管圈组为样本，通过案例讨论和统计分析，了解我国医院品管圈活动在对策拟定环节的现状及其存在的问题。
在357例样本品管圈中，有315例品管圈组来自三级医院，有42例品管圈组来自二级医院。其中，护理类有283圈，医技类37圈，医疗类25圈，行政后勤类12圈。品管圈活动的内容主要涉及品质、成本、效率、安全及满意度等在医院的实际工作中主要存在的问题。
1.2 问卷调查法
本文还根据案例分析的结果制作了《我国医院品管圈活动现状调查问卷》，来了解圈员对医院品管圈活动的认知和理解，以提高品管圈活动的有效性。调查问卷涉及主题选定、真因验证、对策拟定、标准化等核心环节，其中有关对策拟定环节的问题共有7个。调查对象是以参与过医院品管圈活动的圈员为主。通过专家论证与预实验的调适后，正式的问卷调查采用随机抽样的方式，在国内3家大型综合医院共发放调查问卷300份，回收280份，有效回收率为93.33%。
2 结果
所调查的357例品管圈中，97.48%的圈组基本上均有对策拟定环节，但仍有9例圈组直接从真因验证过渡到对策实施阶段，缺少对策拟定环节。而在对策拟定环节存在问题的品管圈组高达82.07%，本研究将从对策拟定与分析、对策评价与筛选、对策整合与排序、对策实施计划制定等4个流程，分别对样本品管圈对策拟定环节的现状及其存在的问题进行深入讨论与分析。
2.1 对策拟定的流程不完善
品管圈的对策拟定通常包括对策拟定与分析、对策评价与筛选、对策整合与排序、对策实施计划制定共4个流程，每个流程都不可或缺。在样本品管圈组中，2.52%缺少对策拟定与分析，5.32%缺少对策评价与筛选，58.54%缺少对策整合与排序，4.48%缺少对策实施计划制定。根据调查问卷数据显示，针对对策拟定的流程只有51.60%的圈员选出了完整的4个流程，2.5%缺少对策拟定与分析，7.17%缺少对策评价与筛选，52.85%缺少对策整合与排序，6.96%缺少对策实施计划制定，两组数据基本一致。
2.2 对策拟定与分析的现状及其问题
在拟定的对策数量上，样本品管圈组中有80.95%的品管圈组所拟定的对策数量为10－15个。5.04%的品管圈组最初拟定的对策数量少于6个，还有8.68%的品管圈组最初拟定的对策数量高于20个。其中，最少的对策数量只有4个，最多的对策数量却有35个。另外，根据数据分析还发现大部分对策拟定的数量与真因的数量正相关。在拟定的对策内容上，培训是最为常见的对策，其中有66.95%的品管圈组都有此项对策。另外一个比较常见的对策是改善流程，共有37.82%的品管圈组都有此项对策。在对策拟定与分析流程中，样本圈组主要存在以下几方面的问题:
2 . 2 . 1 对策拟定的方法比较单一。在对策拟定的方法上，对策拟定需要创造性思考法，包括5W1 H法、头脑风暴法、4M1E法、文献分析法、3多原则、ECRS法、改善12要点法、动作经济原则、缺点列举法、希望列举法、逆向思考法、愚巧法等多种方法[ 4 ]。通过案例分析和问卷调查发现，比较常用的是5 W 1H法和头脑风暴法，分别占84.87%和70.03%，文献分析法占49.29%，而其他方法在样本圈组中用到的较少。
2.2.2 未针对真因拟定对策。在样本品管圈组中，有69.75%的品管圈组并没有针对真因拟定改善对策，而是直接针对要因拟定改善对策，从而忽略了解决问题的关键，导致拟定的对策都是治标对策而非治本对策。问卷调查的结果显示，有62.99%的圈员认为应该针对真因拟定对策，但仍有30.25%的圈员认为应该针对要因拟定对策，还有6.43%的圈员认为只要针对原因拟定对策就可以了。其中一个重要的原因就是这些圈组在解析环节里存在缺少真因验证或者真因验证不准确等问题，未能找到真因，从而造成对策拟定环节的偏差，影响最终的改善效果。
2.2.3 所拟定的对策不充分或缺乏可操作性。在样本品管圈组中，虽然只有18.77%的品管圈组找到了真因，但仍有圈组没有针对真因进行充分、广泛地拟定对策，具体表现在对每个真因所拟定的备选对策方案的数量过少。通常针对一个真因至少要拟定两个以上的备选对策方案，而样本中针对一个真因只拟定一个对策的品管圈组仍占8.68%。其中，针对某一真因所拟定的对策方案，在评价阶段由于得分低于标准分数线而被全部删除的情况约占2.24%，这样就会导致其所存在的真因由于对策拟定不充分而不能被解除，最终影响了品管圈活动的整体效果。
另外， 在样本品管圈组中， 有19.33%的样本圈组所拟定的对策很抽象、不具体、缺乏可操作性。问卷调查的结果显示，有36.07%的圈员认为其所拟定的对策不够充分或操作性不强。有些对策是治标类的对策而非治本类的对策，在语言描述上大多属于目标性描述，而缺乏如何实现这些目标的操作过程。通常，这类对策在对策评价与筛选阶段会被删除，或者在对策实施阶段由于具有一定的操作难度而难以取得效果，这在一定程度上增加了圈员的工作量。因此，所拟定对策的可操作性至关重要。
2.3 对策评价与筛选的现状及其问题
品管圈活动更注重定量数据的分析，同样在对策拟定环节也需要通过数据分析来筛选对策方案。通过案例分析发现，样本品管圈组通常采用评分法来选定对策方案，主要是通过圈员根据不同的评价指标对每项对策方案进行打分。每个评价指标的分数通常根据其程度分为三级，即“5分、3分、1分”或“9分、3分、1分”。
评价指标的数量通常为3个，但仍有4 . 7 6 % 的品管圈组评价指标超过了4个。根据统计结果，此流程中主要存在以下几方面的问题。
2 . 3 . 1 评价指标设置不合理。在样本品管圈组中， 有1 7 . 6 4 % 的样本圈组并没有通过具体的评价指标筛选对策方案， 而是通过简单的集体投票法或整体的“5、3、1”评分法筛选对策方案，筛选的方法比较粗略。事实证明， 此类对策方案最终的实施效果并不是很好。统计样本品管圈组针对对策评价所设定的评价指标共有12种之多。排在前4名的评价指标分别为可行性（ 8 5 . 4 3 % ） 、经济性（54.46%）、圈能力（40.18%）、效益性（36.61%）。其余的评价指标为效果性、迫切性、自主性、重要性、创新性、可实施性、上级政策、配合度。
而问卷调查的结果显示， 圈员根据重要性对评价指标进行排序，排在前4名的评价指标分别是可行性（84.29%）、经济性（57.86%）、效益性（49.28%）、圈能力（40.36%），这与案例分析的结果基本一致。还有59.29%的圈员认为其目前所采纳的评价指标不合理或不全面。事实上，其中的一些评价指标之间会有交叉和重复，比如：经济性、效益性、效果性之间的界限并不清晰。因此，各品管圈组有必要设计标准化的对策评价体系，充分考虑每个评价指标对于改善措施的重要性和必要性。
2.3.2 评价指标缺少评分标准与依据。现有的对策评价体系虽然都有评价指标，但很少有品管圈组对每个评价指标给出详细的定义和评分标准。调查问卷的结果显示， 有6 5 . 7 1 % 的圈员认为评价指标的评分标准不清晰，判断打分时有难度。因此，不同的品管圈组对同一评价指标的解读可能会不同，缺乏统一的标准。以“上级政策”为例，某些品管圈组是以相关性作为评分标准，即“和上级政策相关性不高”、“和上级政策有一定相关性”、“和上级政策密切相关”，而其它一些品管圈的评分标准则是“没有听到上级领导说过” 、“ 上级领导偶尔告知” 、“ 上级领导常常提醒”。另外，由于缺少详细定义及其评分标准，品管圈所使用的评价指标可能会出现重合的情况，比如：“可行性”和“可实施性”从本质上都是评价该项对策的可操作性，没有必要重复测量。因此，为保证圈员能准确理解各评价指标的含义，应制定相应的评分标准和说明，从而保证所拟定对策的质量。
2 . 3 . 3 评价指标间没有权重分配。事实上，每个评价指标的贡献度是不同的，因此需要给予每个评价指标一定的权重来体现其对评价内容的贡献度。权重是指该评价指标在整体评价中需要考虑的相对重要程度。权重可以从若干评价指标中分出主次，有助于更加科学的评价对策方案，从而得到更合理的评价结果。问卷调查的结果显示，86.83%的圈员认为应该对各个评价指标给予相应的权重。但在样本品管圈组中，仅有0.84%的圈组为各个评价维度分配了权重，亟待建立一套具有权重的对策筛选模式。
2.3.4 分数线计算有误或设定不合理。通过评价指标对改善措施进行评分后，品管圈组要划定合理的分数线来筛选最终要实施的对策， 因此分数线的计算和划定至关重要。通常分数线可以根据“二八”原则，即用总分的80%来划定，也可以根据评价指标数、参与的圈员数与中位数（3分）相乘所得数值设定分数线[6]。调查问卷的结果显示，有27.86%的圈员认为其圈组分数线的设定不合理或计算方法有误。而在样本品管圈组中仍有11%的圈组在计算总分时出现计算错误，还有39.22%的圈组采用得分最高前5项原则或者自行设定分数线，这种比较随意的算法必然会导致最终所拟定对策过多或者错失好的对策，从而影响了品管圈活动的最终效果。
2.4 缺少对策整合与排序流程
事实上，针对不同的真因可以采用相同或相近的改善对策，比如：培训与宣教等。因此，可以对此类对策进行整合和排序，从而节约时间和精力，并取得较好效果。但在样本品管圈组中，仍有58.54%的品管圈组没有对策进行整合和排序，这些品管圈组实施对策数量平均高达7个，相同或相近的对策重复率都比较高。而实施对策整合流程的品管圈组中，85.11%的品管圈组整合后的对策数量为3－5个，3.55%的品管圈组少于3个对策，11.34%的品管圈组最终的对策数量大于5个。另外，对策实施的顺序也很重要，样本品管圈组基本上按照从易到难的原则和见效时间长短来安排对策实施的顺序。
2.5 对策实施计划的项目不全
制定对策实施计划表是为了在对策实施过程中明确每项对策方案实施的主要负责人、时间、地点等信息，从而保证对策方案在实施过程中更加顺畅。在样本品管圈组中，共有6 0 . 2 2 % 的品管圈组在对策实施计划表中存在缺项现象。其中，缺少对策编号的占5 8 . 5 4 %，缺少对策方案提议人的占5 6 . 0 2 % ， 缺少实施地点的占5 0 . 7 0 % ， 缺少对策实施时间的占4 7 . 6 2 % ， 缺少对策实施负责人的占37.54%，缺少评价指标的占17.64%，这与问卷调查的结果基本一致。通常，在对策实施计划表中的负责人只需要列出一名主要负责人即可，即使要写两位或多位负责人时必须标注主要负责人。在调查的样本品管圈组中，直接列出两位或多位负责人的占11.48%。另外，还有很多品管圈组将对策实施计划表与5W1H法混为一体，出现运用错误。
3 讨论与建议
通过对两届全国医院品管圈大赛参赛圈组和调查问卷的分析，发现医院在对策拟定环节仍然存在不少问题与误区。主要体现在对策拟定方法不当、对策内容不充分、评价指标不合理、缺少评价标准、分数线设定有误、缺少对策整合与排序、对策实施表缺项等。针对这些问题，医院应开展正规化、专业化、精准化、实战化的系列培训，加强对策拟定环节的理论和操作。本文结合相关文献资料，提出以下相关建议。
3.1 完善对策拟定的流程
一个完善的对策拟定环节被细分为对策拟定与分析、对策评价与筛选、对策整合与排序、对策实施计划的制定4个流程。其中，当对策评价和筛选阶段的所筛选对策数量不足或质量不佳时，必须重新进行对策拟定与分析，以保证对策的数量与质量，如图1所示。这4个流程是紧密联系的，只有完成好每一步，才能制定出科学有效的对策，从而使得问题点得到改善，真正促进医院质量的持续改进。但是在样本品管圈组中，有许多圈组仍存在缺少对策整合与排序流程等问题。因此，在实际操作中要严格按照4大流程来拟定改善对策，从而保证所拟定对策的有效性。
3.2 综合运用多种方法拟定对策在对策制定的过程中，建议采用定性和定量相结合的方法，综合运用多种对策分析与制定的方法，比如：头脑风暴法、5 W 1 H 法、4 M 1 E法、改善十二点要素法、愚巧法等。在逻辑分析和判断推理的基础上， 运用演绎归纳的原理，结合矛盾分析法进行分析。另外，还要有系统性思维，从系统的观点出发，从整体与部分之间的关系、相互作用、相互制约与相互促进的关系中，综合、精确地考察对象，从而在运动与变化中及时、正确地提出解决方案。另外，只有针对真因进行对策拟定，才可能找到治本的改善对策，实现其改善主题的目标设定。同时，所拟定对策要充分且具有可操作性。一个真因至少要拟定两个以上的对策， 其对策内容应当是“具体怎么做”而不是“做到什么程度”。
3.3 建立标准的对策评价体系
对策拟定还需要建立一套合理的评价指标体系，通过数据分析来筛选所拟定的对策方案。建议采用传统的评价法来筛选对策方案，根据所选主题选择合理的评价指标，指标数量在3－4个为宜，且各个指标间不能有交叉或重复。同时，要对所选择的评价指标的含义及其评分标准进行说明，从而保证圈员能准确理解各评价要素的准确含义且有依据的进行打分，这样所得分数才更为可信。在分级方面，建议采纳“9、3、1”的打分方式，这样可以让评价指标的差距性变大。另外，要给每个评价指标赋予一定的权重值，从而使得评价结果更加科学。在划定分数线时，要根据所拟定对策的数量来决定其计算方法，如果所拟定对策的数量较多，建议采用“二八”原则，即用总分的80%来划定分数线，如果所拟定对策的数量较少，则也可以根据评价指标数、参与的圈员数与中间分数（3分）相乘所得数值来设定分数线。
3.4 完善对策的整合与排序
针对不同的真因，可能会采用相同或相近的改善对策，而对此类对策的整合，可以节约时间和精力，并取得较好效果。在整合的对策数量，建议为3－6个比较适合，减少对策的重合度。在整合好对策内容后，还要考虑对策实施的顺序进行排序。通常要按照“先易后难”的原则，也可以根据时间来进行排序。另外，还可以根据改善对策间的相关性进行排序。如果对策间的关联性较强，就需要按照逻辑关系进行排序并实施。如果对策间的关联性不强，则可以同时独立执行，以提高对策的实施效率。
3.5 制定标准的对策实施计划表
制定对策实施计划表是为了在对策实施过程中明确每项对策方案实施的主要负责人、时间、地点等信息，从而保证对策方案在实施过程中更加顺畅与连续。同时，可以防止对策的临时变动或轻易变更，使实施责任和分工更加具体化， 争得全体圈员的同意，实现协力合作[10]。另外，还可以避免遗漏，并对活动进展情况进行监督。因此，对策拟定计划表需要整理改善对策的要点，包括所解决的主题，产生不良项目的原因（真因）、改善对策、评价指标、得分、是否被采纳、提案者、拟定实施期限、负责人、实施地点等项目内容，详见表1。最后，还需要强调的是5W1H法与对策实施计划表是有所差别的，对策实施计划表只是采用了5 W 1H法的表格形式来展示对策拟定的过程与成果，而5W1H法是一种对策拟定的分析方法。
3.6 建立品管圈的圈外参与机制
医院品管圈活动已开展多年，随着其基础理论和操作手法的逐步普及，还需要进一步的改变观念，打破原有品管圈组的限制与局限，将品管圈活动从封闭式的圈内活动转变为开放式的改善活动，建立品管圈的圈外参与机制，在更大的范围内开展品管活动，以增强品管圈的功效。另外，医院大部分的工作是需要团队合作或多部门配合来实现的，所以圈外相关人员的意见也具有重要价值。就对策拟定环节而言，可以在对策拟定与分析流程中增加圈外参与机制，在科室内、部门内、医院内适当征集问题的解决方案和改善对策，让品管圈组以外的相关人员参与进来，通过品管圈内外人员的合力来寻找最佳的改善对策，实现最大范围的集思广益，来持续改进医院的服务质量。其次，在对策评价与筛选的流程中，要增加圈外评价制度， 征求圈外相关人员的意见，这样可以保证对策筛选的合理性和有效性。由此可见，品管圈从封闭式的圈内活动转变为开放式的改善活动，增加圈外参与机制是品管圈理论发展的重要趋势，详见图2。
参考文献
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